3. Wniosek.

ubezpieczenia
Pieczęć Pośrednika
Wniosek
Nazwisko
o zawarcie umowy indywidualnego
ubezpieczenia na życie Optymalna Ochrona
Imię
/
Numer wniosku
Formularz należy wypełnić drukowanymi literami.
Numer RAU
Numer wewnętrzny Pośrednika
Właściciel polisy
D D M M R R R R
Nazwisko1
Imię, imiona
Seria i numer dokumentu tożsamości
NIP2
PESEL
Wiek
Płeć
mężczyzna
kobieta
Data urodzenia
dowód osobisty
paszport
inny (podać jaki)
stacjonarny
komórkowy
Stan cywilny
Telefon
Godziny kontaktu
Obywatelstwo
inne
polskie
E-mail
Zawód wykonywany3
Miejsce pracy3
Zakres obowiązków3
Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (Czym się zajmuje Pana/Pani firma?)4
Adres korespondencyjny (jeżeli adres zamieszkania/siedziby jest inny niż korespondencyjny, prosimy wpisać go w uwagach i komentarzach)
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu/lokalu
Kraj
Źródła pochodzenia majątku w związku z finansowaniem umowy
działalność gospodarcza lub udziały w przedsiębiorstwach
umowa o pracę
spadek, darowizna, wygrana losowa
odmawiam podania
wolny zawód
emerytura lub renta
inne
Ubezpieczony (prosimy wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczonym jest inna osoba niż Właściciel polisy)
D D M M R R R R
Nazwisko
Wiek
Data urodzenia
Imię, imiona
Seria i numer dokumentu tożsamości
PESEL
Obywatelstwo
polskie
stacjonarny
komórkowy
Telefon
Płeć
kobieta
dowód osobisty
paszport
inny (podać jaki)
inne
Godziny kontaktu
mężczyzna
Stan cywilny
E-mail
Miejsce pracy
Zawód wykonywany
Zakres obowiązków
Adres korespondencyjny (jeżeli adres zamieszkania jest inny niż korespondencyjny, prosimy wpisać go w uwagach i komentarzach)
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu/lokalu
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 50, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 360 540 000 zł – wpłacony w całości
Kraj
Współmałżonek (prosimy wypełnić w przypadku zawierania umowy ubezpieczenia, w której przedmiotem ubezpieczenia
jest życie współmałżonka)
Nazwisko
PESEL
Imię, imiona
Uposażony w razie śmierci Ubezpieczonego
Nazwisko, imię
PESEL lub data urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Procentowy udział
w świadczeniu
%
%
Prosimy zakreślić kwadrat pod wybranym pakietem ubezpieczeniowym.
Prosimy zwrócić uwagę, aby zakreślić kwadrat dla wybranej częstotliwości opłacania składki oraz odpowiedniego wieku Ubezpieczonego w chwili zawierania
umowy ubezpieczenia.
A
A+
B
B+
C
C+
SENIOR
Zakres
Świadczenie
Śmierć Ubezpieczonego
25 000
25 000
50 000
50 000
100 000
100 000
25 000
Śmierć Ubezpieczonego w NW
(skumulowana wartość świadczeń)
50 000
50 000
100 000
100 000
200 000
200 000
50 000
Śmierć Ubezpieczonego
w następstwie wypadku
komunikacyjnego
(skumulowana wartość świadczeń)
75 000
75 000
150 000
150 000
300 000
300 000
–
250
200
500
400
1 000
800
250
Śmierć współmałżonka
–
5 000
–
10 000
–
20 000
–
Śmierć współmałżonka w NW
–
5 000
–
10 000
–
20 000
–
Śmierć dziecka
–
1 000
–
2 000
–
4 000
–
Śmierć rodziców lub teściów
–
300
–
500
–
900
–
Śmierć rodziców lub teściów w NW
–
1 000
Urodzenie dziecka
–
200
–
300
–
500
–
Urodzenie dziecka wymagającego
leczenia
–
1 000
–
1 500
–
3 000
–
Pobyt w szpitalu
w następstwie NW
100 / każdy
dzień do 14.
dnia
50 / każdy
dzień po 14.
dniu
100 / każdy
dzień do 14.
dnia
50 / każdy
dzień po 14.
dniu
150 / każdy
dzień do 14.
dnia
75 / każdy
dzień po 14.
dniu
150 / każdy
dzień do 14.
dnia
75 / każdy
dzień po 14.
dniu
200 / każdy
dzień do 14.
dnia
100 / każdy
dzień po 14.
dniu
200 / każdy
dzień do 14.
dnia
100 / każdy
dzień po 14.
dniu
–
Pobyt w szpitalu – leczenie
choroby
60 / każdy
dzień do 14.
dnia
50 / każdy
dzień po 14.
dniu
60 / każdy
dzień do 14.
dnia
50 / każdy
dzień po 14.
dniu
90 / każdy
dzień do 14.
dnia
75 / każdy
dzień po 14.
dniu
90 / każdy
dzień do 14.
dnia
75 / każdy
dzień po 14.
dniu
120 / każdy
dzień do 14.
dnia
100 / każdy
dzień po 14.
dniu
120 / każdy
dzień do 14.
dnia
100 / każdy
dzień po 14.
dniu
–
500
500
1 000
1 000
2 000
2 000
–
10 000
8 000
15 000
12 000
30 000
24 000
–
1 000,00 zł
1 300,15 zł
1 199,95 zł
1 699,95 zł
1 400,00 zł
2 299,85 zł
–
520,00 zł
676,06 zł
623,97 zł
883,98 zł
728,00 zł
1 195,91 zł
–
264,99 zł
344,55 zł
317,98 zł
450,47 zł
370,98 zł
609,45 zł
–
miesięczna
90,00 zł
117,00 zł
108,00 zł
153,00 zł
126,00 zł
207,00 zł
–
roczna
1 299,90 zł
1 600,05 zł
1 700,15 zł
2 299,95 zł
2 300,00 zł
3 400,00 zł
1 300,05 zł
675,95 zł
832,01 zł
884,08 zł
1 195,98 zł
1 196,00 zł
1 768,00 zł
676,02 zł
344,47 zł
424,02 zł
450,54 zł
609,49 zł
609,50 zł
901,01 zł
344,52 zł
117,00 zł
144,00 zł
153,00 zł
207,00 zł
207,00 zł
306,00 zł
117,00 zł
Trwały uszczerbek na zdrowiu
w następstwie NW (od 1%)
Pobyt na OIOM/OIOK/OIT/OINK
Poważne zachorowanie
Ubezpieczonego
roczna
Składka do
półroczna
rocznicy polisy,
w której wiek
Ubezpieczonego kwartalna
≤ 45 lat
Składka od
półroczna
rocznicy polisy,
w której wiek
Ubezpieczonego kwartalna
> 45 lat
miesięczna
1 500
3 000
Uwagi/komentarze
Oświadczenia
Oświadczenia Właściciela polisy, Ubezpieczonego i Współmałżonka
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 („Towarzystwo”), moich danych osobowych wskazanych w niniejszym wniosku oraz w innych dokumentach przekazanych Towarzystwu w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Towarzystwa, w tym w celu wykonywania
zawartej umowy ubezpieczenia, a ponadto w zakresie przewidzianym w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn.
zm.). W przypadku niezawarcia umowy ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a)
dobrowolności udostępniania moich danych osobowych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie
moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych.
Zaznacza Właściciel polisy
Zaznacza Ubezpieczony
Zaznacza Współmałżonek
Tak
Tak
Tak
Upoważniam Towarzystwo do zasięgania wszelkich informacji medycznych dotyczących stanu mojego zdrowia (z wyłączeniem wyników badań genetycznych) od każdego lekarza,
u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych i zakładach opieki zdrowotnej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych. Równocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie Towarzystwu przez lekarzy, placówki medyczne i zakłady opieki zdrowotnej wszelkich informacji o stanie mojego zdrowia,
o które będzie zapytywało w związku z zawieraniem lub wykonywaniem umowy ubezpieczenia na życie.
Upoważniam Towarzystwo do zasięgania informacji w sądzie, prokuraturze, policji oraz innych organach i instytucjach, a w szczególności w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych,
w związku z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalania odpowiedzialności Towarzystwa.
Upoważniam Towarzystwo do zasięgania informacji w każdym zakładzie ubezpieczeń, w którym jestem ubezpieczony(a) lub w którym złożony został wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na moje życie oraz wyrażam zgodę na udzielenie Towarzystwu przez inne zakłady ubezpieczeń wszelkich informacji, w tym medycznych, o które będzie zapytywało.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo uzyskanych w ten sposób moich danych osobowych.
Zaznacza Ubezpieczony
Zaznacza Współmałżonek
Tak
Tak
Oświadczenie Właściciela polisy
Oświadczam, że otrzymałem(am) Ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie Optymalna Ochrona, na podstawie których zawarta zostanie zgodnie z niniejszym wnioskiem umowa ubezpieczenia na życie, zapoznałem(am) się z ww. dokumentem, jest on dla mnie zrozumiały i w pełni go akceptuję.
Tak
Zgoda Ubezpieczonego na zawarcie umowy ubezpieczenia (wyłącznie w przypadku, gdy Ubezpieczony nie jest Właścicielem polisy)
Niniejszym wyrażam zgodę na zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie niniejszego wniosku oraz na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na warunkach w nim określonych,
w tym na wysokość sumy ubezpieczenia.
Tak
Upoważnienie Ubezpieczonego do udzielania zgody na zmianę warunków ubezpieczenia
(wyłącznie w przypadku gdy Ubezpieczony nie jest Właścicielem polisy)
Niniejszym upoważniam Właściciela polisy do wyrażania w moim imieniu zgody na dokonywanie zmian umowy ubezpieczenia, która zostanie zawarta na podstawie niniejszego
wniosku, w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia, wysokości składki, sumy ubezpieczenia.
Tak
Nie
Oświadczenia dodatkowe Właściciela polisy i Ubezpieczonego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., AXA Polska S.A., z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, oraz
na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA, w celach marketingowych i statystycznych, oraz na otrzymywanie informacji handlowej drogą elektroniczną.
Zaznacza Właściciel polisy
Zaznacza Ubezpieczony
Tak
Nie
Tak
Nie
Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również
prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych. W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego, z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA Życie Towarzystwo
Ubezpieczeń S.A., AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce – z siedzibami w Warszawie
(00-867) przy ul. Chłodnej 51.
Oświadczenie Współmałżonka
Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana/Pani lub był(a) Pan/Pani leczony(a) z powodu chorób takich jak: zawał serca, choroba wieńcowa, udar (wylew), nowotwór złośliwy, białaczka,
cukrzyca typu I lub II, marskość lub przewlekłe zapalenie wątroby, HIV lub AIDS, stwardnienie rozsiane lub czy był(a) Pan/Pani w ciągu ostatnich 5 lat co najmniej 6 miesięcy niezdolny do pracy z powodu stanu zdrowia?
Tak
Nie
Poniższym podpisem potwierdzam złożenie wszystkich powyższych oświadczeń, które mnie dotyczą.
D D M M R R R R
D D M M R R R R
Podpis Właściciela polisy
Data
Data
D D M M R R R R
Data
Podpis Współmałżonka
Pośrednik ubezpieczeniowy
Czy Ubezpieczony został skierowany na badania wynikające z limitu sumy ubezpieczenia i wieku?
Tak
Nie
Potwierdzam własnoręczność podpisów złożonych w niniejszym wniosku ubezpieczeniowym.
D D M M R R R R
Data
1.
2.
3.
4.
Podpis Pośrednika ubezpieczeniowego
Nazwa w przypadku gdy Właścicielem polisy nie jest osoba fizyczna.
Prosimy wypełnić w przypadku, gdy Właścicielem polisy nie jest osoba fizyczna.
Prosimy wypełnić w przypadku, gdy Właściciel polisy jest jednocześnie Ubezpieczonym.
Wypełnić w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej.
Podpis Ubezpieczonego
Ankieta medyczna
– deklaracja Ubezpieczonego
Jeśli odpowiedź na którekolwiek pytanie brzmi „Tak”, prosimy podać szczegóły w polu pod treścią pytania.
1. Czy aktualnie jest Pan(i) w trakcie leczenia lub przyjmuje leki od dłuższego czasu?
Nie
Tak
2. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na: chorobę serca i/lub układu krążenia (np. zawał serca, nadciśnienie tętnicze krwi, udar, inne), układu oddechowego, układu pokarmowego,
zaburzenia psychiczne lub inne schorzenia układu nerwowego, cukrzycę, nowotwór, chorobę nerek, krwi, tarczycy lub innych gruczołów wydzielania wewnętrznego, układu kostno-stawowego, HIV, AIDS, inne choroby niewymienione powyżej?
Nie
Tak. Jakie?
3. Czy przebył(a) Pan(i) uraz, złamanie, które pozostawiły trwałe następstwa lub czy przebył(a) Pan(i) zabieg, operację lub był(a) w szpitalu. Czy jest Pan(i) osobą niepełnosprawną
lub czy starał(a) się / pobiera Pan(i) rentę?
Nie
Tak
Załączam kserokopie kart wypisowych ze szpitala.
4. Czy uprawia Pan(i) niebezpieczne sporty lub spędza czas wolny w sposób powszechnie uznawany za niebezpieczny
(np. sporty lotnicze, nurkowanie, wspinaczka, sporty walki lub inne)?
Nie
5.
Tak. Jakie?
Czy ma Pan(i) wadę wzroku lub słuchu?
Nie
Tak
6. Czy przebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekarskim nieprzerwanie dłużej niż 30 dni?
Nie
Tak. Z jakiego powodu?
Oświadczenie
Oświadczam, że wypełniając dobrowolnie niniejszy kwestionariusz, w sposób pełny i zgodny z prawdą wykorzystałem(am) posiadaną przeze mnie wiedzę dotyczącą stanu mojego zdrowia.
Dokładny i wyczerpujący opis obecnie wykonywanego zawodu, zakres obowiązków (branża, zakres działalności)
D D M M R R R R
Data
Podpis Ubezpieczonego
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 50, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 360 540 000 zł – wpłacony w całości
2481011
Miejscowość