28-letnia kobieta leczona metotreksatem i tocilizumabem chce zajść

28-letnia kobieta leczona
metotreksatem i tocilizumabem chce
zajść w ciążę …
Joanna Kur-Zalewska
Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii
Wojskowy Instytut Medyczny
Obraz kliniczny- hospitalizacja 08.2012r
Badanie podmiotowe
28-letnia kobieta

reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznane w 2006r

bóle barków, nadgarstków, stawów rąk, kolanowych i stóp

sztywność poranna min. 2 godziny
Neguje inne choroby przewlekłe i dolegliwości pozastawowe
Leczenie w przeszłości:

okresowo GKS, NLPZ

sulfasalazyna 2x1 g/dobę doustnie w 2006r przez 6 miesięcy- nieskuteczność

metotreksat doustnie w dawce 15 mg/tydzień 2006-2007r

tocilizumab w ramach badania klinicznego 2007-2009r, najpierw dożylnie, potem
podskórnie, po uzyskaniu remisji RZS w 2007r odstawiono metotreksat

metotreksat doustny w dawce początkowej 15 mg/tydzień od 2009r (włączono po
zakończeniu udziału w badaniu klinicznym) → 20 mg/tydzień → 25 mg/tydzień (od
06.2010r, po kilku miesiącach wystąpiły objawy nietolerancji ze strony przewodu
poakrmowego)

metotreksat podskórny 25 mg/tydzień 03.2011-01.12.2011r- nieskuteczność,
powstawanie licznych guzków reumatoidalnych
Obecne leczenie:

leflunomid 20 mg/dobę 01.12.2011r
Obraz kliniczny
Badanie przedmiotowe




stan ogólny dobry
układ oddechowy- bez nieprawidłowości
układ sercowo-naczyniowy- bez nieprawidłowości
jama brzuszna- bez nieprawidłowości
Układ mięśniowo-szkieletowy:
 bolesność i obrzęk nadgarstków, MCP I-III, V i PIP I-IV prawej ręki,
MCP II-III, V i PIP II-V lewej ręki, prawego stawu kolanowego,
prawego stawu skokowego i prawego śródstopia
 przykurcz zgięciowy prawego stawu łokciowego i prawego stawu
kolanowego
 ograniczenie ruchomości nadgarstków
 liczne guzki reumatoidalne nad stawami MCP i PIP obu rąk
Obraz kliniczny
Badania dodatkowe
Morfologia:

WBC 5.74 x 109 /l (4-10)

RBC 3,94 x 1012 /l (3.5-5.5)

Hgb 10,2 g/dl (11.0-18.0)

płytki krwi 245 x 109 /l (150-400)
Wskaźniki stanu zapalnego:

OB 60 mm po 1 godz. (<15)

CRP 4.0 mg/dl (<0.8)
Markery serologiczne:

RF 592 IU/ml

anty-CCP > 600U/ml
Nie stwierdzono:

zaburzeń funkcji nerek (kreatynina 0,6 mg/dl; eGFR > 90 ml/min/1,73m2)

innych zaburzeń biochemicznych

zaburzeń krzepnięcia

nieprawidłowości w badaniu ogólnym moczu
Obraz kliniczny
Badania dodatkowe
EKG:
 rytm zatokowy miarowy 82/min, normogram, bez cech niedokrwienia
Rtg klatki piersiowej:
 prawidłowy obraz płuc i serca
Rtg rąk i stóp:
 RZS okres III
Densytometria:
 kręgosłup: T-score: -1.3, Z-score: -1.2
 szyjka kości udowej: T-score: -1.8, Z-score: - 1.6
DAS28:
 11.07.2012: 6,86 (b- 11, o- 19, VAS- 80 mm, OB. 44 mm po 1 godz)
 15.08.2012: 6,9 (b- 9, o- 18, VAS- 83 mm, OB. 60 mm po 1 godz)
Co dalej?
1. Terapia trójlekowa:
metotreksat+sulfasalazyna+chlorchina
2. Dołączyć metotreksat
leflunomid+metotreksat
3. Kwalifikacja do leczenia biologicznego
Co dalej?
Punkt widzenia lekarza prowadzącego
 młody wiek chorej
 czynniki złego rokowania:
RF i anty-CCP w wysokim
mianie
wysoka aktywność RZS
duże zmiany destrukcyjne w
rtg
↓
Punkt widzenia chorej
 czas działania- powrót do pracy
 skuteczność
↓
Kwalifikacja do leczenia biologicznego
antyTNF α czy tocilizumab
leflunomid czy metotreksat
Co dalej?
1. Inhibitor TNF α + leflunomid
2. Tocilizumab +leflunomid
3. Inhibitor TNF α + metotreksat
4. Tocilizumab +metotreksat
Co dalej?
inhibitor TNF α czy tocilizumab
skuteczne leczenie tocilizumabem w przeszłości
leflunomid czy metotreksat
Załącznik B.33
Leki biologiczne podaje się z metotreksatem (także w postaci do podania
podskórnego) w maksymalnej zalecanej lub tolerowanej przez chorego
dawce.
W przypadku wystąpienia przeciwskazań do stosowania metotreksatu adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, tocilizumab należy
podawać z sulfasalazyną lub leflunomidem w optymalnych dawkach.
W wyjątkowych sytuacjach, adalimumab, certolizumab, etanercept,
tocilizumab można stosować w monoterapii.
Metotreksat- IV linie terapii.
Co dalej?
inhibitor TNF α czy tocilizumab
skuteczne leczenie tocilizumabem w przeszłości
leflunomid czy metotreksat
Załącznik B.33
Leki biologiczne podaje się z metotreksatem (także w postaci do podania
podskórnego) w maksymalnej zalecanej lub tolerowanej przez chorego
dawce.
W przypadku wystąpienia przeciwskazań do stosowania metotreksatu adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, tocilizumab należy
podawać z sulfasalazyną lub leflunomidem w optymalnych dawkach.
W wyjątkowych sytuacjach, adalimumab, certolizumab, etanercept,
tocilizumab można stosować w monoterapii.
Metotreksat- IV linie terapii.
Chora: chcę zajść w ciążę.
Co dalej?
1. Nie zmieniamy planów- planowana ciąża nie jest p-wskazaniem do
proponowanego leczenia
tocilizumab + metotreksat
2. Proponujemy odroczenie zajścia w ciążę, nie zmieniamy planów co do
leczenia
tocilizumab + metotreksat
3. Odstawiamy leflunomid (ew. procedura wymywania), Encorton w
monoterapii
4. Odstawiamy leflunomid (ew. procedura wymywania), leczenie
skojarzone sulfasalazyna+ ew. chlorochina + Encorton
Co dalej?
A. Planowanie rodziny i dobór leczenia przed planowaną ciążą powinno
dotyczyć każdego chorego w wieku rozrodczym.
B. Celem leczenia chorych na choroby reumatyczne przed/w czasie ciąży i
karmienia powinno być zapobieganie lub hamowanie aktywności choroby
u matki i nie szkodzenie płodowi/dziecku.
C. Należy wyważyć ryzyko stosowania leków dla płodu/dziecka i ryzyko
nieleczenia choroby u matki.
D. Decyzja o leczeniu w czasie ciąży i karmienia powinna być podjęta
wspólnie przez internistę/reumatologa, ginekologa/położnika i chorą, oraz
jeśli potrzeba innych pracowników ochrony zdrowia.
The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation.
AnnRheumDis online February 17, 2016
Czy RZS ma wpływ na przebieg ciąży?
Porównanie 1496 ciąż u chorych na RZS vs 625 642 w populacji ogólnej
- krwawienie z dróg rodnych- częstsze u kobiet z RZS w pierwszej (aOR 1.8, 95% CI 1.3–2.4) i kolejnych ciążach (aOR 1.4, 95% CI 1.1–
1.9)
- planowe cięcie cesarskie- częstsze u kobiet z RZS w pierwszej (aOR 2.0, 95% CI 1.4–2.8) i kolejnych ciążach (aOR 1.5, 95% CI 1.2–2.0)
- poród przedwczesny- częstszy u kobiet z RZS w pierwszej (aOR 1.5, 95% CI 1.1–2.0) i kolejnych ciążach (aOR 1.5, 95% CI 1.1–1.9)
Rheumatoid arthritis and outcomes in first and subsequent births based on data from a national birth registry.
Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2014
Porównanie 2101 ciąż u chorych na RZS vs 11 455 kobiet, które później rozwinęły RZS vs 1 904 167 w populacji ogólnej
- długość ciała, obwód głowy i brzucha po urodzeniu- bez istotnych różnic
- niska urodzeniowa masa ciała- niższa o 87 mg u kobiet na RZS i pre-RZS niż w populacji ogólnej (95% CI 111.23, 62.84)
- masa łożyska- niższa o 14 mg u kobiet na RZS i pre-RZS niż w populacji ogólnej (95% CI 21.46, 5.43)
- poród przedwczesny- częstszy u chorych na RZS (OR 1.48 [95% CI 1.20, 1.84]) i pre-RZS (OR 1.32 [95% CI 1.07, 1.64])
- brak związku RZS u ojca na przebieg ciąży
Fetal Growth and Preterm Birth in Children Exposed to Maternal or Paternal Rheumatoid Arthritis . A Nationwide Cohort Study.
ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 66, No. 12, December 2014, pp 3265–3273
Porównanie 1199 ciąż u kobiet na RZS vs 871 579 w populacji ogólnej
- poród przedwczesny pomiędzy 32 a 36 Hbd- 7.8% kobiet z RZS (aOR, 1.44; 95%CI, 1.14–1.82)
- poród przedwczesny przed 32 Hbd- 1.4% kobiet na RZS (aOR, 1.55; 95% CI, 0.97- 2.47)
- niska punktacja w skali Apgar (< 7 pkt w 5 min)- 1.6% kobiet z RZS (OR, 0.99; 95% CI, 0.95–1.65)
- niska masa urodzeniowa- 5.9% kobiet z RZS (aOR, 1.56; 95% CI, 1.2–2.01)
- urodzenie martwego płodu- 0.9% kobiet z RZS (aOR, 2.07; 95% CI, 0.98–4.35)
- wady wrodzone- 4.3% kobiet z RZS (aOR, 1.32; 95% CI, 0.98–1.79); ryzyko OR wad wrodzonych spadło z 2.57 (95% CI, 1.59–4.16) w
1994–1997 do 1.00 (95%CI,0.64–1.56) w 2002–2006.
Rheumatoid arthritis and birth outcomes: a Danish and Swedish nationwide prevalence study
Journal of Internal Medicine, 2010
Czy wpływ RZS na przebieg ciąży wynika z aktywności choroby?
RF(+) vs RF(-)
- poród przedwczesny 32-36 Hbd: 1.65 (1.23–2.23) vs 1.19 (0.82–1.74)
- poród przedwczesny < 32 Hbd: 2.04 (1.18–3.53) vs 0.96 (0.40–2.31)
- niska masa urdzeniowa: 1.92 (1.39–2.64) vs 1.16 (0.75–1.78)
- wady wrodzone: 1.66 (1.15–2.40) vs 0.92 (0.54–1.57)
Operacja ortopedyczna w ciągu ostatnich 5 lat z powodu RZS(+) vs (-)
- poród przedwczesny 32-36 Hbd: 2.27 (1.35–3.81) vs 1.31 (1.01–1.71)
- niska masa urodzeniowa: 3.68 (2.27–5.98) vs 1.24 (0.91–1.68)
Min. 1 hospitalizacja w przeszłości (+) vs (-)
- poród przedwczesny 32-36 Hbd: 1.64 (1.25–2.16) vs 1.07 (0.68–1.68)
- poród przedwczesny < 32 Hbd: 1.83 (1.08–3.11) vs 1.01 (0.38–2.70)
- niska masa urodzeniowa: 1.61 (1.18–2.20) vs 1.45 (0.91–2.30)
- wady wrodzone: 1.43 (1.00–2.05) vs 1.12 (0.65–1.95)
-
Rheumatoid arthritis and birth outcomes: a Danish and Swedish nationwide prevalence study
Journal of Internal Medicine, 2010
Wpływ aktywności RZS (DAS28-CRP) i leczenia (prednizon 50, śr. 8 mg/d; hydroksychlorochina 2, sulfasalazyna 40, śr.
2g/d, od 0,5 do 4 g/d) na przebieg ciąży u chorych na RZS (152 kobiety z RZS)
- niska masa urodzeniowa- częstsza u chorych z wysoką aktywnością RZS (p- 0.025)
- poród przedwczesny- częściej u kobiet leczonych prednizonem (<37 Hbd, p- 0.004)
- prednizon (+) vs prednizon (-)- 38.8 vs 39.9 Hbd, p- 0.001
Association of Higher Rheumatoid Arthritis Disease Activity During Pregnancy With Lower Birth Weight Results of a National Prospective Study
ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 60, No. 11, November 2009, pp 3196–3206
Czy ciąża wpływa na aktywność RZS?
Wpływ aktywności RZS na przebieg ciąży
DAS28-CRP w I trymestrze- 3.8
DAS28-CRP w III trymestrze- 3.3

Association of Higher Rheumatoid Arthritis Disease Activity During Pregnancy With Lower Birth Weight Results of a National Prospective Study
ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 60, No. 11, November 2009, pp 3196–3206
Aktywność RZS w czasie ciąży
- istotny spadek DAS28 w czasie ciąży (p- 0.035): remisja 17% w I trym → 27% w III trym.; niska aktywność ok. 20%
przez całą ciążę, umiarkowana aktywność ok. 50% w I trym. → ok. 35% w III trym., wysoka aktywność- ok.
12% przez całą ciążę
- istotny wzrost DAS28 w okresie połogu
- u chorych z niską aktywnością RZS w I trymestrze utrzymuje się ona na stabilnym poziomie przez cały czas trwania
ciąży
- u 48% chorych z co najmniej umiarkowaną aktywnością RZS w I trymestrze obserwuje się umiarkowaną odpowiedź
w czasie ciąży według kryteriów odpowiedzi EULAR
- w czasie ciąży stosowano mniej leków niż przed ciążą i w okresie połogu
- 39% chorych miało co najmniej umiarkowane zaostrzenie w okresie połogu
Disease Activity of Rheumatoid Arthritis During Pregnancy: Results From a Nationwide Prospective Study
Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 59, No. 9, September 15, 2008, pp 1241–1248
Co dalej?
Czynniki niekorzystnego przebiegu ciąży
- RZS
- RF w wysokim mianie
- wysoka aktywność RZS
- stosowanie leflunomidu
Czynniki niekorzystnego przebiegu RZS w czasie ciąży
- wysoka aktywność RZS
- nieskuteczne stosowanie Encortonu 10 mg/d
? nieskuteczne leczenie sulfasalazyną 2 g/dobę w przeszłości
Jakie leki można zastosować u chorej planującej ciążę?
Leflunomid
ChPL- Przeciwwskazania
Kobiety ciężarne lub w wieku rozrodczym niestosujące skutecznej antykoncepcji w
czasie leczenia leflunomidem i po zakończeniu leczenia tak długo, aż stężenie
czynnego metabolitu w surowicy zmniejszy się do wartości nie większej niż 0,02
mg/l. Przed rozpoczęciem leczenia leflunomidem należy wykluczyć ciążę.
Kobiety karmiące piersią.
Doświadczenia na zwierzętach wykazały, że leflunomid i jego metabolity
przenikają do mleka matki. Kobiety karmiące nie mogą w związku z tym stosować
leflunomidu.
Leflunomid
ChPL- Ciąża
Przypuszcza się, że czynny metabolit leflunomidu A771726 może wywoływać
ciężkie wady wrodzone. Leflunomid jest przeciwwskazany do stosowania w ciąży.
Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczną antykoncepcję w trakcie i
do 2 lat po okresie leczenia leflunomidem lub do 11 dni po procedurze
wymywania.
W małym badaniu prospektywnym u kobiet (n=64), które nieumyślnie zaszły w
ciążę podczas stosowania leflunomidu i stosowały go przez okres nie dłuższy niż 3
tygodnie po zapłodnieniu i zostały poddane procedurze wymywania, nie
zaobserwowano znaczących różnic (p=0,13) w całkowitym wskaźniku poważnych
zaburzeń strukturalnych płodu (5,4%) w porównaniu do dwóch grup badanych
kobiet (4,2% w grupie ciężarnych chorych kobiet [n=108] i 4,2 % w grupie
ciężarnych, zdrowych kobiet [n=78]).
Leflunomid
ChPL- zalecenia dla kobiet planujących ciążę.
1. Okres oczekiwania
Można oczekiwać osiągnięcia stężenia metabolitu w osoczu mniejszego niż 0,02
mg/l po około 2 latach od zakończenia leczenia leflunomidem. Po dwuletnim
okresie oczekiwania mierzy się dwukrotnie w odstępie co najmniej 14 dni stężenie
A771726 w osoczu. Jeżeli wyniki stężenia obu pomiarów są mniejsze niż 0,02
mg/l nie ma zagrożenia teratogennym działaniem produktu leczniczego.
2. Procedura wymywania
Odstawienie leflunomidu.
Podanie 8 g cholestyraminy 3 razy na dobę lub 50 g sproszkowanego węgla
aktywowanego 4 razy na dobę przez 11 dni.
Zaleca się następnie przeprowadzenie 2 pomiarów stężenia czynnego metabolitu
w osoczu w odstępie 14 dni, a także okres karencji wynoszący półtora miesiąca
od momentu, w którym pierwszy raz stężenie metabolitu w osoczu wynosiło nie
więcej niż 0,02 mg/l i wtedy można planować zajście w ciążę.
Leflunomid
Rekomendacje EULAR
5. Konwencjonalne syntetyczne LMPCh, biologiczne LMPCh i leki przeciwzapalne o
niedostatecznie udokumentowanym bezpieczeństwie stosowania w czasie ciąży nie
powinny być stosowane do czasu uzyskania dalszych danych.
Dotyczy to leflunomidu, mepakryny, tofacitinibu i selektywnych inhibitorów COX-2.
2 badania kohortowe (1 abstrakt), 1 badanie case control, 4 badania- opisy
przypadków/serii przypadków
129 ciąż (80 ocena prospektywna, 49 retrospektywna)
12 z 122 poronień (9.8%)
5 z 129 wrodzonych malformacji (3.9%)
Bez istotnych różnic w częstości poronień i wrodzonych malformacji w porównaniu do
grupy kontrolnej lub danych populacyjnych
Siła dowodów 2b
The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation.
AnnRheumDis online February 17, 2016
NLPZ, GKS i pozostałe csLMPCh w ciąży
Rekomendacje EULAR
1. Konwencjonalne syntetyczne LMPCh o udowodnionym bezpieczeństwie stosowania
w ciąży: hydroksychlorochina, chlorochina, sulfasalazyna, azatiopryna, cyklosporyna
A, takrolimus i kolchicyna.
2. Konwencjonalne syntetyczne LMPCh: metotreksat, mykofenolan mofetylu i
cyklofosfamid są teratogenne i powinny być odstawione przed ciążą.
3. Można rozważyć stosowanie nieselektywnych NLPZ i prednizonu w ciąży jeśli są
potrzebne do kontroli aktywności choroby. NLPZ tylko w I i II trymestrze.
4. W leczeniu ciężkiej, opornej choroby matki w czasie ciąży należy rozważyć
zastosowanie pulsów metyloprednizolonu, IVIG, a nawet cyklofosfamidu w II lub III
trymestrze.
The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation.
AnnRheumDis online February 17, 2016
bLMPCh w ciąży
Rekomendacje EULAR
6. Należy rozważyć kontynuację leczenia inhibitorami TNF α w czasie pierwszej
części ciąży. Stosowanie etanerceptu i certolizumabu można rozważyć w czasie całego
czasu trwania ciąży ze względu na niski współczynnik przechodzenia przez łożysko
tych leków.
7. Rituksymab, anakinra, tocilizumab, abatacept, belimumab i ustekinumab mają
ograniczone dane co do bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży i powinny być
przed zapłodnieniem zastąpione innymi lekami. W czasie ciąży powinny być
stosowane jedynie wówczas, gdy inne leki dozwolone w ciąży nie zapewniają
skutecznej kontroli aktywności choroby matki.
The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation.
AnnRheumDis online February 17, 2016
Załącznik B.33.
Kryteria stanowiące przeciwwskazania do udziału w programie: ciąża lub laktacja
W przypadku kobiet wymagana jest zgoda na świadomą kontrolę urodzeń przez okres leczenia i do 6 miesięcy
po zastosowaniu ostatniej dawki inhibitora TNF alfa albo do 3 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki
tocilizumabu, albo do 12 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki rytuksymabu.
Co dalej?
1. Nie zmieniamy planów- planowana ciąża nie jest p-wskazaniem do
proponowanego leczenia
tocilizumab + metotreksat
2. Proponujemy odroczenie zajścia w ciążę, nie zmieniamy planów co do
leczenia
tocilizumab + metotreksat
3. Odstawiamy leflunomid (ew. procedura wymywania), Encorton w
monoterapii
4. Odstawiamy leflunomid (ew. procedura wymywania), leczenie
skojarzone sulfasalazyna + ew. chlorochina + Encorton
Co dalej?
Decyzja chorej- odroczenie zajścia w ciążę na 2-3 lata, skuteczna
antykoncepcja.
Odstawiamy leflunomid, nie wykonujemy procedury wymywania.
Kwalifikujemy chorą do leczenia biologicznego- tocilizumab, leczenie skojarzone
z metotreksatem podskórnym w dawce początkowej 20 mg/tydzień,
zwiększonej następnie do 25 mg/tydzień.
Po 3 m-cach terapii- umiarkowana aktywność RZS, stopniowa redukcja
Encortonu.
6 m-cach terapii- niska aktywność RZS, odstawienie Encortonu.
Po 12 m-cach terapii- remisja RZS.
Po 18 m-cach- remisja RZS (02.2014r) → zakończenie leczenia tocilizumabem
Co dalej?
02.2014r:
odstawiamy metotreksat , włączamy sulfasalazynę 2x1 g, utrzymujemy
suplementację kwasem foliowym, przez kolejne 3 miesiące skuteczna
antykoncepcja
06.2014r
Łagodne zaostrzenie RZS- Encorton 5-10 mg/dobę
Chora zaszła w ciążę w 02.2015r.
W trakcie ciąży od II trymestru remisja RZS- odstawiono Encorton
Poród w 35 HbD, chora chce karmić piersią.
Co dalej?
1. Utrzymanie sulfasalazyny
2. Odstawienie sulfasalazyny i włączenie Encortonu
3. Zaniechanie karmienia piersią i włączenie metotreksatu
NLPZ, GKS i csLMPCh a karmienie piersią
Rekomendacje EULAR
1. Należy rozważyć kontynuację stosowania w czasie laktacji cs LMPCh i leków
przeciwzapalnych dozwolonych w czasie karmienia piersią po potwierdzeniu, że
nie ma przeciwwskazań u dziecka do ich stosowania. Dotyczy to
hydroksychlorochiny, chlorochiny, sulfasalazyny, azatiopryny, cyklosporyny,
takrolimusu, kolchicyny, prednizonu, IVIG, nieselektywnych inhibitorów COX i
celekoksybu.
2. Nie należy stosować w czasie laktacji csLMPCh, tsLMPCh i leków
przeciwzapalnych, dla których nie ma lub są niewystarczające dane na temat ich
wpływu na bezpieczeństwo karmienia piersią. Dotyczy to metotreksatu,
mykofenolanu mofetylu, cyklofosfamidu, leflunomidu, tofacitinibu i selektywnych
inhibitorów COX-2 innych niż celekoksyb.
The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation.
AnnRheumDis online February 17, 2016
bLMPCh a karmienie piersią
Rekomendacje EULAR
3. Małe przechodzenie do mleka udowodniono dla infliksymabu, adalimumabu,
etanerceptu i certolizumabu. W czasie karmienia piersią należy rozważyć
kontynuację leczenia inhibitorami TNF α.
4. bLMPCh, dla których nie ma danych na temat ich wpływu na karmienie piersią,
tj. rituksymab anakinra, belimumab, ustekinumab, tocilizumab i abatacept nie
powinny być stosowane w czasie laktacji jeśli inne leki kontrolujące aktywność
choroby są dostępne. W oparciu o właściwości bLMPCh nie należy zniechęcać do
karmienia piersią chorych leczonych tymi lekami, jeśli nie ma innych możliwości
terapeutycznych.
The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation.
AnnRheumDis online February 17, 2016
Co dalej?
Poród w 35 HbD, chora karmi piersią- odstawiamy sulfasalazynę (może
być stosowana w czasie karmienia piersią zdrowych, donoszonych
niemowląt).
W 4 tygodniu po porodzie zaostrzenie- włączono Encorton 5 mg/dobę, z
poprawą.
W 3 m-cu po porodzie zaostrzenie- zwiększono Encorton do 10 mg/dobę,
z poprawą.
W 7 m-cu po porodzie kolejne zaostrzenie- decyzja chorej o zakończeniu
karmienia piersią, włączenie metotreksatu podskórnego.
W przypadku utrzymywania się aktywnego zapalenia stawów planowany
powrót do leczenia tocilizumabem.
dziękuję