Protokół instalacji gniazda

Virtual Line Sp. z o.o. PROTOKÓŁ INSTALACJI GNIAZDA
Nazwisko Imie: __________________ ________________ Adres: BLOK: __________________ Telefon: _______________
Termin instalacji: data _______________ godz. ___________
Rodzaj instalacji: ________________
ZLECENIE INSTALACJI GNIAZDA
Zlecam wykonanie usługi instalacji gniazda abonenckiego przez Virtual Line za pomocą którego będą świadczone usługi
przez Operatora. Zostałem poinformowany, że mam możliwość rozwiązania umowy w ciągu 10 dni bez podania przyczyny
od dnia wykonania instalacji. Po rozpoczęciu świadczenia usługi przez Operatora nie mam możliwości bezpłatnego zerwania
umowy. W trakcie realizacji zlecenia powinienem zapoznać się z treścią wszystkich dokumentów niezbędnych do zawarcia
umowy ( w szczególności Regulamin Świadczenia usług, umowa ), których otrzymanie potwierdzam, a zlecenie instalacji
akceptuję.
_________________________________
data i czytelny podpis klienta
Łącze o długości do 4 metrów kabla przyklejonego klejem od otworu wejściowego do pomieszczenia montowane jest gratis.
Opłatę za dodatkowe metry kabla pokrywa abonent w uzgodnieniu z monterami.
INSTALACJA GNIAZDA
Pierwsze gniazdko sieciowe(gratis) :
Ilość kabla położonego luzem w mb :
Ilość kabla ułożonego z klejeniem lub z mocowaniem w mb :
Ilość przewierceń u klienta :
Odsuwanie mebli (każda rozpoczęta godzina) :
Tak [ ] Nie[ ]
____ * 2 zł =_______zł
____ * 3 zł =_______zł
____ * 4 zł =_______zł
___ * 35 zł =_______zł
RAZEM =_______zł
[ ] Tak [ ] Nie - wykorzystano istniejące okablowanie
Protokół wyboru ofert dodatkowych:
[ ] Przekazany instalatorowi [ ] Pozostał u klienta
Data wykonania: __ __ __ __ __ __ __ __ Czas realizacji zlecenia __ __
UWAGI INSTALATORA
KABEL Rolka nr: ___________ od _________ do_________ Razem
____________ m
PP:
Klatka ____
Wypełnienie
____
Wolne ____
Uwagi:
Nie zgłaszam / zgłaszam zastrzeżeń do wykonanej instalacji.
______________________________
data i czytelny podpis klienta
______________________ ______________________
Data wykonania
Instalator