Protokół szkód - Koło Łowieckie "MIŚ"

Koło łowieckie nr 39 ,,MiŚ” w Kocku. Obwód nr ……… PROTOKÓŁ OGLĘDZIN I OSTATECZNEGO SZACOWANIA SZKODY W UPRAWACH. Województwo………………………………………… Powiat …………………………………………. Gmina…………………………… Obwód Łowiecki………………………… Poszkodowany(pełnomocnik)..…………………………………………………………… Zamieszkały w miejscowości …..……………………………………………………………………………………………………………… Miejsce wystąpienia szkody ……………………………………………………. Data zgłoszenia…………/…………/20………r. Dnia ………../………/20…..r. upoważni przedstawiciele dzierżawcy: 1.……………………………………………………………………. 2. …………………………………………………………………………………. w obecności poszkodowanego (pełnomocnika)………………………………………………………………………………………. I. DOKONALI OGLĘDZIN USZKODZONEJ UPRAWY. 1.Rodzaj uprawy ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.Stan i jakość uprawy (opis) …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Gatunek zwierzyny która wyrządziła szkodę …………………………………………………………………………………….. … 4.Obszar całej uprawy (ha)………………………………………………………………………………………………………………………… 5.Szacunkowy obszar uszkodzonej uprawy (ha) ………………………………………………………………………………………. 6.Szacunkowy procent zniszczonej uprawy na uszkodzonym obszarze ……………………..% 7.Uwagi sporządzającego protokół ………………………………………………………………………………………………………………… . podpis poszkodowanego ………………………………. podpisy sporządzających protokół……………………………………… II. OSTATECZNE SZACOWANIE SZKODY W UPRAWACH WYRZĄDZONYCH PRZEZ ZWIERZYNĘ DZIKĄ. Dnia ………./………./ 2011r. przedstawiciele dzierżawcy w osobach 1.…………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………… dokonali ostatecznego szacowania szkody na gruncie poszkodowanego w obecności poszkodowanego (pełnomocnika)Pana …………………………………………………………………………………………………… i ustalili co następuje; 1. Szkoda wyrządzone przez ……………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Rodzaj uprawy. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Stan i jakość uprawy (opis)…………………………………………………………………………………………………………………………..... 4. Obszar całej uprawy (ha)………………………………………………………………………………………………………………………………... 5. Obszar uprawy, który uległ uszkodzeniu (ha)………………………………………………………………………………………………..... 6. Procent uszkodzenia uprawy zniszczonej (%)………………………………………………………………………………………………….. 7. Powierzchnia zredukowana (poz. 5 x 6 ) (ha)…………………………………………………………………………………………………. 8. Przewidywany plon w q. z 1ha. ……………………………………………………………………………………………………………………. 9. Rozmiar poniesionej szkody w q. (poz. 7 x 8 ) ………………………………………………………………………………………………. 10 .Cena rynkowa skupu za 1 q plonu ……………………………………………………........……………………………………………….zł. 11.Kwota odszkodowania ( poz. 9 x 10 ) ………….…………………………………………………………………………………………… zł. 12. Odszkodowanie pomniejszono o nieponiesione koszty zbioru i transportu. .….…………………………………………zł. 13. Odszkodowanie za plon ( poz. 11 -­‐ 12 ) RAZEM DO WYPŁATY …………..…………………………………………………….zł. 14. Koszt doprowadzenia uszkodzonego obszaru 1ha łąk i pastwisk do stanu pierwotnego …………..………………..zł. 15. Odszkodowania w łąkach i pastwiskach za doprowadzenie do stany pierwotnego. ( poz.7x14)…………… …zł. 16. Uwagi sporządzającego protokół …………………………………………………………………………………………………………………… 17. Zastrzeżenia wniesione przez poszkodowanego……………………………………………………………………………………………. . podpis poszkodowanego………………………………… podpisy sporządzających protokół ……………………………………………. III. WYPŁATA ODSZKODOWANIA. Odszkodowanie w kwocie …………………..zł. (słownie …………………………….……………………………….zł.) otrzymałem dnia ………../…………./20….r. Dokument tożsamości: Dowód Osobisty Seria…………. Nr…………………………… …………………………………………………… …………………………………………………………… Podpis poszkodowanego. Podpis wypłacającego