Wniosek zgłoszenia szkody w uprawie

………………………..
Miejscowość, data
Koło Łowieckie „śbik”
w Przemyślu
WNIOSEK
ZGŁOSZENIE SZKODY W UPRAWIE
Zgłaszający prawny posiadacz uprawy:
…………………………………………………….............
Adres zamieszkania ( poczta ):………………………………………………………………………...
Nr rachunku bankowego……………………………………………………………………………….
Telefon/fax…...……………………………….. tel. kom……………………………………..............
Gatunek uprawy ……………………………………. odmiana ………………………………............
PołoŜenie uprawy:
Wieś ………………………………………………… Gmina …………………………………..........
Nr działki ewidencyjnej: ………………………………………………………………………............
Powierzchnia uprawy ha: ………………………………………………………………………..........
Data powstania szkody: ……………………………………………………………………….............
Szacunkowy rozmiar strat powstałych z tego tytułu ha:……………….
Data planowanego zbioru z uwzględnieniem czasu korespondencyjnego: ……………………….
Oświadczam, Ŝe jestem właścicielem/dzierŜawcą* uprawy, na której wystąpiła zgłoszona szkoda.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe podanie nieprawdziwych danych skutkuje
odpowiedzialnością z art. 286 § 1 Kodeksu Karnego**.
( ** Art.. 286 § 1 kodeksu Karnego – „ Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowych doprowadza inną osobę do
niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd … podlega karze
pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat” )
* niepotrzebne skreślić
………………………………………….
Podpis czytelny – Nazwisko i imię
W załączeniu:
1. ……………………………………………..
2………………………………………………
3………………………………………………
4……………………………………………...