KONSULTANT WOJEWÓDZKI W DZIEDZINIE

KONSULTANT WOJEWÓDZKI W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA
EPIDEMIOLOGICZNEGO W WOJEWÓDZTWIE WIELKOPOLSKIM
mgr Krystyna Brońska
Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu
60-479 Poznań; ul. Juraszów 7/19
tel. (61) 8212210;
tel. kom. 602239379;
fax (61) 8212210; E-mail: [email protected]
Poznań, 28.07.2015r
Opinia w sprawie ustnego zlecenia lekarskiego na założenia wenflonu (bez wskazania do
podania leku) pacjentowi, który po dializie wraca do domu.
Pielęgniarka wykonuje swoje obowiązki zgodnie z Art. 12, 13, 14 i Art. 15. 1
ustawy z dnia 15.07.2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. 2014, poz. 1435),
rozporządzeniem MZ i OS z dnia 07.l1.2007r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń
zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez
pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U.07.210.1540) oraz
zgodnie z innymi aktami prawnymi, Kodeksem Etyki Pielęgniarki i Położnej
Rzeczypospolitej Polskiej,
Pielęgniarka i położna wykonuje zlecenia lekarskie zapisane w dokumentacji
medycznej. Zapis w dokumentacji medycznej, nie dotyczy zleceń wykonywanych w stanach
nagłego zagrożenia zdrowotnego.
W przypadku uzasadnionych wątpliwości pielęgniarka i położna mają prawo domagać
się od lekarza, który wydał zlecenie, by uzasadnił potrzebę jego wykonania. Po stronie
lekarza istnieje obowiązek udzielenia pielęgniarce stosownych wyjaśnień.
Pielęgniarce przysługuje także prawo odmowy wykonania zlecenia lekarskiego.
Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej stanowi „Pielęgniarka i położna mogą odmówić
wykonania zlecenia lekarskiego oraz wykonania innego świadczenia zdrowotnego
niezgodnego z ich sumieniem lub z zakresem posiadanych kwalifikacji, podając niezwłocznie
przyczynę odmowy na piśmie przełożonemu lub osobie zlecającej”,
Ponadto pielęgniarka w razie odmowy wykonania zlecenia lekarskiego ma obowiązek
bezzwłocznie odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej.
Jak z powyższego wynika, generalną zasadą jest, że pielęgniarka podczas
wykonywania swoich obowiązków zawodowych, w zakresie świadczeń zapobiegawczych,
diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, realizuje pisemne zlecenia lekarza.
Brak pisemnego zlecenia na podanie leku w Stacji Dializ może skutkować nie wykonaniem
zlecenia podanego w formie ustnej „proszę o założenie wenflonu”, brak jest bowiem
uzasadnienia do jego założenia i utrzymania.
Stosowanie kaniul obwodowych stanowi 3 przyczynę pod względem częstotliwości
występowania zakażeń krwi. Kaniule stanowią bezpośrednią drogę wejścia mikroorganizmów
do krwiobiegu ze skażonych portów/łączników kaniul, dłoni personelu, skóry pacjenta w
miejscu wprowadzenia kaniuli oraz skażonych płynów (1). Zakażenia odcewnikowe wciąż
pozostają jednym z głównych problemów w leczeniu pacjentów posiadających założony
cewnik centralny lub kaniulę obwodową.
Dostęp naczyniowy powinien być wykonany, zgodnie ze wskazaniem lekarskim w
celu podania zleconego pisemnie przez lekarza leczącego leku, przetoczenia płynów
infuzyjnych. Dojście naczyniowe powinno być zakładane tuż przed donaczyniowym
podaniem leku lub przetoczeniem płynów, aby zachować jak najkrótszy okres utrzymania
kaniuli i jak najszybciej usuwane, jeżeli nie ma wskazań, konieczności kontynuacji leczenia
poprzez podawanie leku taką drogą.
Jeżeli przewidywana jest potrzeba podania leku drogą dożylną, dojście naczyniowe
powinna wykonać osoba, która jako pierwsza będzie podawała lek lub przetaczała płyn i
założy wymaganą w tym zakresie dokumentację, z obowiązkiem sprawowania nadzoru nad
kontaktem naczyniowym przez inne osoby kontynuujące udzielające świadczeń zdrowotnych.
Nie należy zakładać dojść naczyniowych, jeżeli nie ma pisemnego wskazania
lekarskiego do podania leku bezpośrednio po założeniu tego wenflonu przez osobę
wykonującą dojście.
Według przytoczonych poniżej wytycznych dostęp naczyniowy dożylny może być
utrzymany przez okres 72-96 godzin, pod warunkiem sprawowania stałego nadzoru nad
założonym dostępem i dokumentowaniem wyników tego nadzoru, co właściwie jest możliwe
tylko w warunkach szpitalnych.
Istnieje zasada, iż chory wypisywany do domu, po zakończeniu procesu leczenia, ma
usunięte wszystkie cewniki i dojścia naczyniowe.
Celem przeciwdziałania powikłaniom konieczne jest wprowadzenie do praktyki
wytycznych (procedur) odnośnie zapobiegania zakażeniom odcewnikowym, skierowanych do
całego personelu medycznego, który zleca założenie i usunięcie cewników naczyniowych,
zakłada i usuwa je oraz jest odpowiedzialny za opiekę nad nimi oraz obserwuje, nadzoruje i
kontroluje zakażenia w szpitalach oraz innych zakładach opieki zdrowotnej (2).
W zestawie wymogów działań zapobiegających takim zakażeniom są wzięte pod
uwagę 2 elementy mające podstawowe znacznie dla ewentualnego rozwoju zakażenia
odcewnikowego. Po pierwsze założenie kaniuli, które musi być dokonane w prawidłowy
sposób oraz po drugie pielęgnacja kaniuli wprowadzonej do naczynia. Opieka nad kaniulą jest
tym elementem, który podlega okresowej kontroli przy użyciu właściwych pomiarów i
kart kontrolnych.
W wytycznych podkreśla się poprawę wyników zakażeń szpitalnych (zmniejszenie
ilości) poprzez strategię wdrażania „pakietów” oraz dokumentowanie i raportowanie
zgodności postępowania ze wszystkimi elementami wdrożonych pakietów, co spełniać ma
zadania kryterium pomiaru w ramach poprawy polityki, jakości i wyników. Miejsce
wprowadzenia cewnika należy kontrolować badając palpacyjnie poprzez opatrunek w celu
wykrycia wrażliwości (bolesności) przy dotyku oraz wzrokowo, jeśli opatrunek jest
przezroczysty, wg wytycznych, jest to Kategoria II: Sugerowane do wdrożenia i poparte
sugestywnymi badaniami klinicznymi lub epidemiologicznymi lub uzasadnieniem
teoretycznym (3).
W przypadku chorych leczonych przewlekle, a do takich należą chorzy dializowani,
mogą zaistnieć inne wskazania do utrzymywania dojść naczyniowych, w takich sytuacjach,
należy ustalić pisemne zasady (procedury) zakładania i zabezpieczania dojść naczyniowych,
ich pielęgnacji, nadzoru, instrukcji i powiadomienia dla pacjenta, z ustaleniem
odpowiedzialności w przypadku wystąpienia powikłań o charakterze infekcyjnym lub innym
mającym związek z pozostawionym dojściem naczyniowym.
Konsultant wojewódzki w dziedzinie
pielęgniarstwa epidemiologicznego
w województwie wielkopolskim
mgr Krystyna Brońska
Literatura:
1. Inf Contr, HPS Publications, 10 Mar 2008, Peripheral Vacsular Catheter Care Bundle
2. Zestaw podstawowych wymogów pielęgnacji wkłucia centralnego i obwodowego Bundle
of Care materiały szkoleniowe dla pielęgniarek i położnych epidemiologicznych;
ZESZYT X, Katowice 2012
3. Wytyczne dotyczące zapobiegania odcewnikowym zakażeniom wewnątrznaczyniowym;
ZESZYT VIII, Katowice 2011
4. Ustawa z dnia 15.07.2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. 2014, poz. 1435)
5. Rozporządzenie MZ i OS z dnia 07.l1.2007r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń
zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez
pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U.07.210.1540)