Wniosek o wpis na listę niskoemisyjnych kotłów i ogrzewaczy

Załącznik nr 1
Wniosek o wpis na listę niskoemisyjnych kotłów i ogrzewaczy pomieszczeń na paliwa stałe
1. Informacje ogólne:
HEIZTECHNIK
1.
Nazwa zgłaszającego
Przedsiębiorstwo Produkcyjne Heiztechnik Spółka Z Ograniczoną
Odpowiedzialnością Sp.K.
83-250 Skarszewy, ul. Drogowców 7
2.
NIP zgłaszającego
592-214-17-34
3.
Strona internetowa
www.heiztechnik.pl
4.
Adres e-mail
e-mail:[email protected]
5.
Tel. kontaktowy
58 588 28 70
664 785 900
6.
Nazwa producenta
(jeżeli zgłaszający nie jest producentem)
HEIZTECHNIK
2. Specyfikacja techniczna:
1.
Nazwa urządzenia grzewczego
HT EKO GL
2.
Rodzaj urządzenia grzewczego
KOCIOŁ
3.
Moc znamionowa [kW]
4.
Paliwo podstawowe
5.
Dopuszczalne paliwo inne
6.
7.
Potwierdzenie przez stosowną jednostkę
akredytowaną spełnienia wymagań klasy 5
wg normy PN-EN 303-5:2012
Potwierdzenie przez stosowną jednostkę
akredytowaną spełnienia wymagań
Rozporządzenia Komisji (UE) 2015/1189 lub
Rozporządzenia Komisji (UE) 2015/1185.
15, 20, 30, 40
WĘGIEL KAMIENNY SORTYMENTU GR II
NIE
TAK
NIE
8.
Automatyczny podajnik paliwa
TAK
9.
Zgazowanie paliwa
NIE
10.
Ruszt awaryjny
NIE
11.
Możliwość zamontowania rusztu awaryjnego
NIE
12.
Wyposażenie w elektrofiltr
NIE
13.
Możliwość pracy przy wyłączonym
elektrofiltrze
*niepotrzebne skreślić
NIE DOTYCZY
3. Załączniki:
☒ wersja elektroniczna lub skan dokumentacji technicznej oraz instrukcji dla instalatorów i użytkowników
urządzenia grzewczego,
☒ skan podpisanego dokumentu wydanego przez stosowną jednostkę akredytowaną, zawierającego
sprawozdanie z badań emisji zanieczyszczeń i sprawności cieplnej lub sezonowej efektywności
energetycznej,
☒ jedno zdjęcie lub grafika przedstawiająca urządzenie grzewcze (w formacie JPEG lub PNG, wymiary
min. 1200x1200 pikseli).
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem wpisu na listę niskoemisyjnych kotłów i ogrzewaczy pomieszczeń na paliwa stałe,
akceptuję w całości jego postanowienia a dane zawarte w powyższym wniosku są prawdziwe.
Oświadczam również, że jestem uprawniony do dysponowania przedstawionymi przeze mnie informacjami i utworami, w szczególności
znakami towarowymi i zdjęciami, w zakresie wymaganym przez regulamin wpisu na listę niskoemisyjnych kotłów i ogrzewaczy
pomieszczeń na paliwa stałe.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie przedstawionych przeze mnie informacji i utworów, w szczególności znaków
towarowych i zdjęć, przez prowadzącego listę, w szczególności na ich utrwalanie i zwielokrotnianie technikami cyfrowymi oraz
opublikowanie ich na stronie internetowej http://powietrze.malopolska.pl/kotly/
Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie przez Marszałka Województwa Małopolskiego w Krakowie, ul. Basztowa 22, 31-156
Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U.2015.2135), udostępnionych przeze mnie danych osobowych na cele związane z realizacją projektu zintegrowanego
LIFE w zakresie wdrażania Programu ochrony powietrza dla województwa małopolskiego – Małopolska w zdrowej atmosferze. Jestem
świadomy, że posiadam prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.