Wzór załącznika Warunki Techniczne Nieruchomości

Załącznik nr 1
do Umowy Użyczenia
Warunki Techniczne Nieruchomości
Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………………………….......
Miejscowość/kod pocztowy/ ulica nr domu/mieszkania…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………....
Telefon ……………………………….. E-mail……………………….……………………………………………
I) Dane obiektu
Typ budynku:
a) budynek stary b) budynek nowy (maks. 10 lat)
Powierzchnia użytkowa: ..………….…..….. m²
Kubatura (powierzchnia x wysokość): …...............................… m³
Ocieplenie:
a) budynek dobrze ocieplony b) budynek słabo ocieplony c) budynek nieocieplony
Stan okien:
a) dobry b) dostateczny
c) zły
Średnie zużycie wody w okresie 1 miesiąca w domu (w m³) ………….. m³
Posiadane urządzenia pobierające wodę:
a) wanna
b) prysznic
c) zmywarka
d) zlewozmywak w kuchni e) pralka
f) inne ………………..
…………...…………
Ilość osób na stałe przebywających w domu (łącznie): ………….………
Rodzaj dachu:
a) jednospadowy
b) dwuspadowy
c) płaski
d) wielospadowy
e) inny
……………………………………………………...
Kąt pochylenia dachu (orientacyjnie) ……………….….…… (stopni)
Poszycie dachu:
a) blacha
b) dachówka
c) eternit
d) papa
e) beton
f) inne ………………………………..
…………………...
Kierunek w którym zwrócony jest dach:
a) południe b) północ c) zachód d) wschód e) płd.-wsch. f) płd.-zach. g) płn.-zach. h) płn.-wsch.
II) Opis systemu grzewczego
Rodzaj systemu grzewczego:
a) ogrzewanie grzejnikowe
b) ogrzewanie podłogowe
c) piece kaflowe
d) kominek
e) inne
…………………………….
Używany rodzaj paliwa w systemie grzewczym:
a) drewno b) węgiel
c) pelet
d) olej opałowy e) gaz ziemny f) energia elektryczna
1
Jakiego używacie Państwo rodzaj paliwa do ogrzewania wody:
a) drewno b) węgiel c) pelet d) olej opałowy e) gaz ziemny f) energia elektryczna
Zużycie paliwa na rok (szacunkowo) …………..
Miesięczny koszt energii elektrycznej (szacunkowo) ……........ zł
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu „Słoneczne Innowacje –
Odnawialne Źródła Energii dla Gminy Grodzisk Mazowiecki”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz na zamieszczanie materiałów ilustrujących realizowany projekt, włącznie z
fotografiami, w zbiorze materiałów promocyjnych Gminy.
Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści
swoich danych i ich poprawiania.
………..……………………………………………
…….………..………………………………………
Miejscowość, data, czytelny podpis
2