Potwierdzenie wymiany koncentratora tlenu

Załącznik do umowy
Potwierdzenie naprawy/wymiany koncentratora tlenu – awaria
DANE PACJENTA:
Imię i nazwisko: .................................................................
zamieszkały w
przy ulicy
.................................................................
.................................................................
Data przyjęcia zgłoszenia awarii: ………………....................godzina. ...................................
W dniu ............................ o godzinie….…... dokonano naprawy/wymiany koncentratora tlenu.
Dotyczy naprawy:
Przyczyna awarii:………………………………………………………………………………
Dotyczy wymiany:
Numer fabryczny koncentratora tlenu dotychczas eksploatowanego:.........................................
Licznik przepracowanych godzin koncentratora dotychczas eksploatowanego:……….………
Numer fabryczny koncentratora zastępczego:…………….........................................................
Licznik przepracowanych godzin koncentratora zastępczego: ..................................................
Oświadczam, iż zostałem/am poinstruowany/a o sposobie użytkowania koncentratora zastępczego przez
dostawcę.
...........................................................
(Podpis odbiorcy)
......................................................
(Podpis dostawcy)
Data zwrotu koncentratora: ....................................................................................................
Ilość przepracowanych godzin na koncentratorze zastępczym:….………………………..…
Potwierdzenie pacjenta o sprawności sprzętu:
...........................................................
(Podpis odbiorcy)
......................................................
(Podpis dostawcy)
11
_____________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 42/EZP/380//EAE/13/2013