Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 i
Transkrypt
Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 i
ARTYKUŁY ORYGINALNE Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 i czynnika von Willebranda jako markerów czynności śródbłonka u pacjentów w okresie schyłkowej niewydolności nerek po allotransplantacji w obserwacji rocznej Assessment of plasminogen activator inhibitor-1 and von Willebrand factor as a marers of endothelial function in patients with end-stage kidney disease after allotransplantation during a one-year follow-up Witold Doroszewski1, Zbigniew Włodarczyk2, Paweł Stróżecki1, Jacek Manitius1, Ewa Grabarczyk3, Danuta Rość3, Grażyna Odrowąż-Sypniewska4 1 Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz 2 Klinika Transplantologii i Chirurgii Ogólnej, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz 3 Katedra i Zakład Patofizjologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz 4 Katedra i Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz Streszczenie. Cele. Celem pracy była ocena czynności śródbłonka u chorych na przewlekłą chorobę nerek (PChN) własnych – w stadium V (schyłkowej niewydolności nerek), przed obserwacją i w trakcie rocznej obserwacji po allogenicznym przeszczepieniu nerki. Pacjenci i metody. Badaniem objęto 40 chorych ze stabilną czynnością nerki przeszczepionej po 1. przeszczepie, w tym 21 kobiet (średnia wieku 41 ±12,5 roku) oraz 19 mężczyzn (średnia wieku 43,6 ±13,3 roku). Wyniki. Po przeszczepieniu obserwowano istotne statystycznie zmniejszenie stężenia kreatyniny (Cr) w surowicy (od 7,32 ±2,07 mg/dl przed transplantacją do 1,50 ±0,45 mg/dl 6 miesięcy po transplantacji oraz 1,61 ±0,58 mg/dl po upływie 12 miesięcy od przeszczepu). Oceniając w okresie 1 roku parametry czynności śródbłonka w badanej grupie pacjentów po transplantacji, stwierdzono jedynie istotne zmiany w zakresie stężeń antygenu inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1). Nie stwierdzono statystycznie istotnych zmian w stężeniach czynnika von Willebranda (vWf) oraz homocysteiny całkowitej (tHcy), a także istotnych powiązań vWf oraz PAI-1 z analizowanymi wielkościami klinicznymi i biochemicznymi. Wnioski. Przeprowadzone badanie nie wykazało u pacjentów po transplantacji istotnej poprawy czynności śródbłonka w okresie 12 miesięcy od zabiegu. Średnie stężenie Cr w surowicy wykazywało po roku wartość 1,6 mg%, co świadczy o przewlekłej niewydolności przeszczepionego narządu. Należy zatem sądzić, że mimo przeszczepienia śródbłonek zachowuje się podobnie jak u pacjentów z PChN, ale z bardziej zaawansowanymi zmianami w układzie sercowo-naczyniowym. Słowa kluczowe: allotransplantacja nerki, przewlekła choroba nerek, śródbłonek Abstract: Objectives. The aim of our study was to determine the endothelial function in patients with chronic kidney disease (CKD), stage V (end-stage renal disease – ESRD), before and during a one-year observation after kidney allotransplantation. Patients and methods. We studied 40 patients with stabile graft function after their first kidney transplantation, including 21 females (mean age 41 ±12.5 yrs) and 19 males (mean age 43.6 ±13.3 yrs), treated already with hemodialysis because of ESRD. Results. After transplantation we observed significant decrease in serum creatinine concentrations (Cr) (7.32 ±2.07 mg/dl to 1.50 ±0.45 mg/dl at 6 months and 1.61 ±0.58 mg/dl after 12 months after transplantation). During 12 months we found changes only in plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) levels. Von Willebrandt factor (vWf) levels remained unaltered during follow-up and total homocysteine (tHcy) concentration decreased, but this change was not statistically significant. There was no correlation between vWf and PAI-1 concentrations and other clinical and laboratory findings. Conclusions. In our study we did not find any improvement of endothelial function during the first year after kidney allotransplantation. The mean Cr concentration at the end of study was 1.6 mg/dl, which indicates the chronic kidney graft insufficiency. We conclude that despite kidney allotransplantation endothelial function is impaired like in CKD, but with more advanced abnormalities in the cardiovascular system. Key words: chronic kidney disease, endothelium, kidney allotransplantation Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 i czynnika von Willebranda... 213 ARTYKUŁY ORYGINALNE WPROWADZENIE Dysfunkcja śródbłonka występuje w wielu stanach chorobowych zwiększających ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, na przykład w nadciśnieniu tętniczym lub dyslipidemii, ale także u osób palących tytoń lub będących pod wpływem stresu [1-3]. Podkreśla się, że dysfunkcja śródbłonka jest jednym z pierwszych potencjalnie odwracalnych objawów patologii układu krążenia [4,5]. Miażdżyca i jej zakrzepowe powikłania są bardzo poważnym problemem u chorych na przewlekłą chorobę nerek (PChN) oraz u osób po przeszczepieniu nerek. Według niektórych autorów ryzyko zgonu w grupie chorych na PChN w okresie leczenia nerkozastępczego jest 10–30-krotnie zwiększone w porównaniu z populacją ogólną. Niemniej jednak jest ono mniejsze u pacjentów po przeszczepieniu nerki niż u osób dializowanych [6]. Obecnie uwaga badaczy skupia się zatem na ocenie śródbłonka oraz jego udziału w patogenezie wielu schorzeń, w tym przewlekłej choroby nerek. Dysfunkcja śródbłonka prowadzi do zaburzeń w zakresie oddziaływań międzykomórkowych; dochodzi wtedy do nasilonej ekspresji cząsteczek adhezyjnych, zwiększonej sekrecji chemokin oraz adhezji i aktywacji granulocytów, a także trombocytów. W związku z tym w postępowaniu diagnostycznym analizuje się zachowanie poszczególnych markerów czynności śródbłonka, na przykład inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1), czynnika von Willebranda (vWf), tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA) [7], endoteliny 1, asymetrycznej dimetyloargininy (ADMA), a także homocysteiny całkowitej (tHcy) [8]. Celem pracy była ocena zmian stężenia PAI-1 oraz vWf jako markerów czynności śródbłonka w ciągu pierwszych 12 miesięcy po allogenicznym przeszczepie nerki oraz ustalenie zależności między wykładnikami czynności śródbłonka a ocenianymi parametrami klinicznymi i badaniami dodatkowymi w okresie półrocznym i rocznym po przeszczepie nerki. PACJENCI I METODY Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Terenowej Komisji Etyki Badań Naukowych (L.dz. KB/87/2001 z dnia 2001.04.19) przy Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu (CM UMK) Badaniem objęto 40 chorych po 1. przeszczepieniu nerki, w tym 21 kobiet (średnia wieku 41,1 ±12,5 roku) oraz 19 mężczyzn (średnia wieku 43,6 ±13,3 roku), którzy dotychczas byli leczeni nerkozastępczo hemodializami z powodu schyłkowej niewydolności nerek własnych. Pacjenci byli hoAdres do korespondencji: dr med. Witold Doroszewski, Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, e-mail: [email protected] Praca wpłynęła: 12.04.2007. Przyjęta do druku: 14.06.2007. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (5-6): 213-220 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 214 spitalizowani w Klinice Transplantologii i Chirurgii Ogólnej CM UMK. Chorzy byli mieszkańcami Polski i u wszystkich dokonano przeszczepienia nerki od zmarłego dawcy. Biorcy byli zarejestrowani w Krajowej Liście Biorców Narządów Unaczynionych. Przeprowadzono u nich wymagane badania kwalifikacyjne oraz zostali typowani według zakresu układu zgodności tkankowej (human leukocyte antygen – HLA). Typowanie wykonywała Pracownia HLA Zakładu Immunologii Instytutu Transplantologii w Warszawie. Przeprowadzano badanie podmiotowe i przedmiotowe; odnotowywano ciśnienie tętnicze skurczowe (SBP), rozkurczowe (DBP) oraz wyliczano średnie ciśnienie tętnicze (MAP). Przyczynami przewlekłej choroby nerek u biorców narządów były: przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek – 24 pacjentów (60%), nefropatia obturacyjna – 4 (10%), nefropatia nadciśnieniowa – 3 (7,5%), ostra martwica cewek nerkowych – 3 (7,5%), zwyrodnienie wielotorbielowate nerek – 3 (7,5%), nefropatia cukrzycowa – 1 (2,5%), nefropatia toczniowa – 1 (2,5%) oraz nefropatia cewkowo-śródmiąższowa – 1 (2,5%). Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym chorzy przebywali w Klinice Transplantologii i Chirurgii Ogólnej CM UMK. W czasie tego pobytu oceniano ich stan kliniczny, mierzono diurezę, wykonywano badania laboratoryjne zgodnie z ustalonym harmonogramem. Jednocześnie wdrażano leczenie immunosupresyjne trój lejkowe, obejmujące cyklosporynę (22 osoby) lub takrolimus (18 osób) w połączeniu z azatiopryną lub mykofenolanem mofetilu oraz prednizonem. W celu uzyskania prawidłowych wartości oznaczanych parametrów laboratoryjnych oraz ich wzajemnych powiązań stworzono grupę kontrolną składającą się z 14 ochotników (średnia wieku 40,1 ±11,2 roku), w tym 7 kobiet i 7 mężczyzn w wieku 22–58 lat. Wykonano u nich jednorazowe oznaczenie badanych parametrów laboratoryjnych i klinicznych. Krew do badań układu fibrynolizy i krzepnięcia oraz pozostałych badań laboratoryjnych pobierano w dniu przeszczepienia (doba „0”), po uzyskaniu pisemnej zgody chorego, natychmiast po jego przybyciu do Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej CM UMK. Przed przeszczepieniem nerki u każdej osoby wykonano dializę pozaustrojową bez antykoagulantu jako rutynowe przygotowanie do transplantacji nerki. Celem dializy pozaustrojowej było uzyskanie optymalnego stanu odwodnienia, porównywalnego z tak zwaną „suchą masą”, umożliwiającego przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Krew pobierano z nakłucia w zgięciu łokciowym przy minimalnym zastoju żylnym, do plastikowych probówek z 3,2% cytrynianem sodowym z zachowaniem proporcji cytrynian:krew – 1:9. Probówki z krwią natychmiast transportowano w pojemniku z lodem do Katedry i Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej CM UMK, gdzie odwirowywano je z prędkością 3000/ min w temperaturze 4oC przez 20 minut. Uzyskane tą drogą ubogopłytkowe osocze porcjowano i zamrażano w temperaturze –70oC do momentu przeprowadzenia oznaczeń stężenia tHcy w Katedrze i Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej CM UMK, a w Katedrze i Zakładzie Patofizjologii – oznaczeń PAI-1 oraz vWf. Z pozostałej krwi wykonano oznaczenia morfologii, azotu mocznika (BUN), kreatyniny (Cr), elektrolitów, cholesterolu całkowitego, triglicerydów, wapnia cał- POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6) ARTYKUŁY ORYGINALNE Tabela 1. P arametry kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych w grupie kontrolnej oraz w grupie badanej przed przeszczepem nerki, 6 i 12 miesięcy po przeszczepie Parametry Grupa badana przed przeszczepem („0”) 6 miesięcy po przeszczepie („6“) Grupa kontrolna 12 miesięcy po przeszczepie („12“) GFR (ml/min/1,73m2) 2,43 ±1,61A 64,88 ±21,48 B,D 64,39 ±22,07C,E 117,79 ±48,48 Cr (mg/dl) 7,32 ±2,07A 1,50 ±0,45B,D 1,61 ±0,58C,E 0,91 ±0,07 MAP (mm Hg) 104,98 ±12,55 SBP (mm Hg) 142,25 ±19,83 37,37 ±14,93 DBP (mm Hg) 86,125 ±10,4A 4,5 ±7,9B PAI-1 (ng/ml) 15,52 ±14,04 27,80 ±14,93 34,39 ±21,36 25,26 ±16,84 tHcy (μmol/l) 20,21 ±8,57A 7,86 ±6,15B 17,10 ±6,22C 8,39 ±2,54 A A A 102,10 ±8,84 106,28 ±9,23 B C,F B 145,12 ±17,0 C,F 86,95 ±7,86C D 84,40 ±10,51 115,35 ±14,33 68,92 ±9,02 E,F vWf (%) 121,47 ±20,28 119,57 ±20,95 119,17 ±25,12 244,10 ±121,32 cholesterol (mg/dl) 223,72 ±49,21 244,35 ±52,44 229,91 ±68,13 204,0 ±37,03 181,75 ±75,48C 96,92 ±43,95 triglicerydy (mg/dl) A 191,4 ±91,36A B B,D 191,5 ±114,83B C UAC (mg/dl) 4,03 ±1,48 6,58 ±1,26 6,62 ±1,59 4,42 ±1,19 glukoza (mg/dl) 95,6 ±29,2 91,42 ±19,11 98,62 ±40,04 92,35 ±7,44 11,58 ±1,71A 13,73 ±2,39D 14,25 ±2,37E, F 14,31 ±1,25 hemoglobina (g/dl) B, D C, E Różnice istotne statystycznie (p <0,05) oznaczono symbolami literowymi, przyporządkowując odpowiedni okres obserwacji: A – „0” vs kontrola, B – „6” vs kontrola, C – „12” vs kontrola, D – „0” vs „6”, E – „0” vs „12”, F – „6” vs „12”. Skróty: Cr – kreatynina, DBP – ciśnienie tętnicze rozkurczowe, GFR – filtracja kłębuszkowa, MAP – średnie ciśnienie tętnicze, PAI-1 – inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1, SBP – ciśnienie tętnicze skurczowe, tHcy – homocysteina, UAC – kwas moczowy, vWf – czynnik von Willebranda kowitego, fosforu, glukozy, transaminaz, kwasu moczowego (UAC). Kolejne próbki krwi pobierano pacjentom będącym na czczo podczas rutynowych badań kontrolnych w odstępach 6 i 12 miesięcy od dnia przeszczepienia nerki w Poradni Transplantacyjnej, w Zespole Poradni Specjalistycznych Szpitala Uniwersyteckiego CM UMK. U wszystkich osób z grupy kontrolnej i badanej oceniono współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR), który liczono według wzoru Cockrofta i Gaulta i wyrażono na 1,73 m2. Uzyskane wartości poddano następnie analizie statystycznej. Analiza statystyczna Wyniki przedstawiano jako średnią ± odchylenie standardowe. Oceniano występowanie normalnego rozkładu analizowanych danych statystycznych za pomocą testu Shapiro i Wilka oraz klasycznego testu χ2 Pearsona. W celu zastosowania testu t Studenta dla porównania dwóch średnich z małych prób przeprowadzono analizę rozkładu normalnego. Biorąc pod uwagę, że analizowana grupa posiada 40 prób, wysunięto hipotezę równości 2 średnich, co weryfikowano za pomocą klasycznego testu U o rozkładzie standardowym normalnym. Zależności pomiędzy parametrami analizowano za pomocą współczynnika korelacji liniowej Spearmana (gdy rozkład nie był normalny) lub Pearsona (gdy rozkład był normalny). Dodatkowo badano zależności wieloczynnikowe między wybranymi parametrami. We wszystkich analizach wartość p <0,05 przyjęto jako istotną statystycznie. Wyniki oznaczeń opracowano przy użyciu programów Excel for Windows 98 oraz Statistica 5.0 PL for Windows 98 firmy StatSoft. WYNIKI Przed przeszczepieniem nerki chorzy byli leczeni nerkozastępczo około 40 miesięcy, w tym mężczyźni 35,5 ±25,3 miesiąca, a kobiety – 44,2 ±40,1 miesiąca. Różnica ta nie była istotna statystycznie. 72% osób w grupie badanej było leczone z powodu nadciśnienia tętniczego, najczęściej dwoma lekami. Średni czas zimnego niedokrwienia nerki przeszczepionej wyniósł 1588 minut. W grupie badanej stwierdzono charakterystyczne zwiększenie stężenia PAI-1 zarówno w okresie pierwszych 6 miesięcy, jak i 12 miesięcy po zabiegu przeszczepienia nerki (ryc. 1). Uzyskane wartości nie różniły się istotnie w stosunku do grupy kontrolnej (tab. 1). Czynnik von Willebranda nie wykazywał istotnych zmian w grupie badanej (ryc. 2), a wartości uzyskane zarówno przed transplantacją, jak i po przeszczepieniu nerki, były znamiennie niższe w porównaniu z grupą kontrolną (tab. 1). Korelacje między uzyskanymi wartościami PAI-1, vWf oraz tHcy po przeszczepieniu nerki a wynikami badań laboratoryjnych i klinicznych wykazały zależność stężenia tHcy (jako zmiennej zależnej) od stężenia Cr oraz BUN (jako zmiennych Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 i czynnika von Willebranda... 215 ARTYKUŁY ORYGINALNE Tabela 2. Wyniki korelacji liniowych obliczonych dla stężeń kreatyniny w surowicy pacjentów po przeszczepieniu nerki, w stosunku do badanych parametrów klinicznych oraz laboratoryjnych przed przeszczepem („0”) oraz 6 („6”) i 12 („12”) miesięcy po przeszczepie [ng/ml] 60 50 40 30 średnia ±odchylenie standardowe 20 10 średnia P AI-1 "0" P AI-1 "6" „0” „6” „12” masa ciała p 0,99 0,036 0,24 r 0,005 0,16 0,18 p 0,19 0,46 0,41 r 0,12 0,13 SBP średnia ±błąd standardowy 0 Parametry DBP P AI-1 "12" Ryc. 1. Zmiany stężenia antygenu inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1) u pacjentów po przeszczepieniu nerki w obserwacji rocznej MAP PAI-1 vWf [%] 150 tHcy 140 UAC 130 120 cholesterol średnia ±odchylenie standardowe średnia ±błąd standardowy 110 100 90 triglicerydy glikemia średnia vWF "0" vWf "6" vWf "12" Ryc. 2. Zmiany stężenia antygenu czynnika von Willebranda (vWF) u pacjentów po przeszczepieniu nerki w obserwacji rocznej [mg/dl] zmiany stężenia kreatyniny 10 8 6 4 średnia ±odchylenie standardowe średnia ±błąd standardowy 2 0 C r "0" C r "6" C r "12" Ryc. 3. Zachowanie się stężenia kreatyniny w surowicy grupy badanej w obserwacji rocznej (Cr „0” = 7,32 ±2,07 mg/dl; Cr „6” = 1,50 ±0,45 mg/dl; Cr „12” = 1,61 ±0,58 mg/dl). Cr – kreatynina 216 –0,208 p 0,33 0,93 0,69 r –0,15 0,01 –0,06 p 0,22 0,64 0,77 r 0,07 0,04 p 0,059 0,2 0,01 r –0,3 0,86 0,98 p 0,3 0,86 0,26 r –0,02 0,1 p 0,003 0,02 0,001 r 0,36 0,49 p 0,000 0,019 0,000 r 0,36 0,53 –0,19 –0,16 0,45 0,623 p 0,34 0,018 0,44 r –0,371 –0,12 –0,15 p 0,037 0,52 0,76 r –0,104 –0,04 p 0,63 0,38 0,6 r –0,24 0,08 –0,33 –0,07 Podano odpowiednio wartości p i r. Skróty jak w tabeli 1 niezależnych) w okresie 0–6, 6–12 oraz 0–12 miesięcy po transplantacji. Zaobserwowano również zależność SBP (jako zmiennej niezależnej) i tHcy (jako zmiennej zależnej) w drugim półroczu od transplantacji. Nie stwierdzono istotnych związków vWf oraz PAI-1 z analizowanymi wielkościami klinicznymi i laboratoryjnymi. W okresie przed przeszczepieniem pacjenci z przewlekłą chorobą nerek własnych (w stadium V) charakteryzowali się wyższym MAP (104,95 ±12,55 vs 84,40 ±10,51 mm Hg), większym stężeniem Cr oraz mniejszym GFR w stosunku do grupy kontrolnej (tab. 1). Oceniane markery czynności śródbłonka (PAI-1, vWf) w grupie badanej były istotnie niższe, natomiast stężenie tHcy było zwiększone w porównaniu z grupą kontrolną. Badana grupa przed przeszczepieniem nerki nie różniła się w stosunku do grupy kontrolnej w zakresie stężenia UAC, cholesterolu oraz stężenia glukozy w surowicy (tab. 1). Po przeszczepieniu nerki oraz podjęciu przez nią jej czynności obserwowano istotne statystycznie zmniejszenie stężenia POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6) ARTYKUŁY ORYGINALNE Cr w surowicy: 7,32 ±2,07 mg/dl przed transplantacją, do 1,50 ±0,45 mg/dl w 6 miesięcy po transplantacji i 1,61 ±0,58 mg/dl po 12 miesiącach po transplantacji nerki (tab. 1). Wartość średnia stężenia kreatyniny wynosiła 1,61 mg/dl i odpowiada mu wartość GFR – 64,39 ±22,07 ml/kg/1,73 m2 (ryc. 3). Analizę regresji wielokrotnej dla stężenia kreatyniny jako zmiennej zależnej przeprowadzono tylko z tymi zmiennymi, które wykazywały znamienne korelacje liniowe. Stwierdzono jedynie związek stężenia kreatyniny z masą ciała w poszczególnych okresach obserwacji. Przeprowadzone regresje wielokrotne dla vWf oraz PAI-1 (jako zmiennych zależnych) nie wykazały istotnych korelacji z parametrami laboratoryjnymi i danymi klinicznymi (jako zmiennymi niezależnymi). Z uwagi na wysuniętą hipotezę wpływu zmian zachodzących w ocenianych parametrach w okresie 0–6 miesięcy po przeszczepieniu na czynność śródbłonka i funkcję nerki przeszczepionej, w przedziale 6–12 miesięcy po transplantacji przeprowadzono korelacje wieloczynnikowe dla badanych zmiennych zależnych (vWf, PAI-1, tHcy, Cr, GFR). Stężenie PAI-1 wykazywało związek z przyrostami masy ciała (zależność odwrotna) oraz zmniejszeniem stężenia Cr w okresie 0–6 miesięcy, przy czym zależność ta nie powtórzyła się w okresie 6–12 miesięcy obserwacji. Przeprowadzono również korelacje wieloczynnikowe dla parametrów określających czynność nerki przeszczepionej. Stwierdzono powtarzającą się zależność zmian stężenia Cr (zmienna zależna) od zmian D tHcy (zmienna niezależna) w przedziałach obserwacji 0–6 i 6–12 miesięcy po przeszczepieniu nerki. Nie stwierdzono innych powtarzających się korelacji (tabela 2). OMÓWIENIE Oceniano czynność śródbłonka na podstawie zmian stężenia vWf oraz PAI-1. Stwierdzono zwiększenie stężenia PAI-1 w 6. i 12. miesiącu obserwacji od przeszczepienia oraz statystycznie większe stężenie PAI-1 w grupie badanej przed przeszczepieniem w porównaniu z grupą kontrolną. Również oznaczane stężenie vWf w każdym okresie obserwacji w grupie badanej było statystycznie mniejsze niż w grupie kontrolnej. Uzyskane wyniki u pacjentów po przeszczepieniu nerki odbiegają od oczekiwań, co może wynikać z liczebności próby oraz krótkiego czasu obserwacji, obejmującego okres 12 miesięcy po przeszczepieniu nerki. Średnie stężenie Cr w surowicy zmniejszyło się z 7,32 mg/dl do 1,5 mg/dl po 6 miesiącach, natomiast po 12 miesiącach Cr ustabilizowało się na poziomie 1,61 mg/dl. GFR odpowiednio wzrosła z 2,43 ml/min/1,73m2 do 64,88 ml/min/1,73 m2 i ostatecznie osiągnęła poziom 64,39 ml/min/1,73 m2. Stosując obowiązujące kryteria rozpoznawania przewlekłej choroby nerek, według National Kidney Foundation z 2002 roku [9], w badanej grupie stwierdzono II stadium przewlekłej choroby nerek. Zastosowana klasyfikacja wykazuje duże powiązania wydolności nerek z ryzykiem rozwoju schorzeń układu sercowo-naczyniowego [10]. Uważa się, że spadek GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m2 wpływa istot- nie na zwiększenie ryzyka rozwoju miażdżycy, choroby niedokrwiennej oraz niewydolności serca [11-13]. Pierwsze 6 miesięcy po transplantacji jest traktowane jako okres szczególnego ryzyka rozwoju powikłań chirurgicznych, infekcyjnych oraz metabolicznych, na przykład zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej [14,15]. Niektórzy autorzy nie stwierdzają żadnych różnic w stężeniu lub aktywności wybranych parametrów układu krzepnięcia po przeszczepieniu nerki, będących jednocześnie markerami czynności śródbłonka. Świadczyć to może o przetrwałym upośledzeniu właściwości fibrynolitycznych osocza. Wydaje się, że dysfunkcja śródbłonka jest następstwem produkcji anionów nadtlenków, które inaktywują tlenek azotu (NO), a utlenione cząsteczki frakcji lekkich lipoprotein (xLDL), odkładając się w miejscach uszkodzenia naczyń, hamują uwalnianie NO z komórek śródbłonka lub go bezpośrednio inaktywują. W większości prac spotyka się informacje o defekcie fibrynolizy u pacjentów po przeszczepieniu nerki. Dominującą nieprawidłowością stwierdzaną w obserwacji długoterminowej jest upośledzona fibrynoliza, wtórna do podwyższonych wartości PAI-1. Występujące zwiększenie stężenia antygenu PAI-1 odzwierciedla upośledzenie czynności śródbłonka oraz nasilanie się tendencji prozakrzepowych, a tym samym zwiększone ryzyko niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych. Dane z piśmiennictwa świadczą o uogólnionym defekcie hemostazy u pacjentów po przeszczepieniu, który może mieć charakter zarówno zwiększonej aktywności układu fibrynolizy, jak i przewagi układu krzepnięcia [6], a także o tym, że już we wczesnej fazie przewlekłej choroby nerek dochodzi do istotnych zmian w aktywności fibrynolitycznej osocza [6]. W przypadkach PChN obserwujemy częste współistnienie hiperinsulinemii, dyslipidemii oraz hiperhomocysteinemii [1,6]. Pacjenci we wczesnej fazie PChN wykazują, podobnie jak pacjenci dializowani, mniejszą aktywność tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA). Może to wynikać z hamującego wpływu lipidów na uwalnianie t-PA lub jego syntezę w komórkach śródbłonka. Obserwowane w pracy zwiększenie stężenia antygenu PAI-1 potwierdzają niektóre dane z piśmiennictwa [6,16,17]. Jednak inni autorzy [18,19] donoszą o zmniejszonej aktywności PAI-1 oraz zwiększonej aktywności t-PA po przeszczepieniu. Nie zaobserwowali oni istotnego wpływu stosowania cyklosporyny (CsA) na t-PA i PAI-1. Autorzy sądzili, że mniejsze stężenie antygenu oraz mniejsza aktywność PAI-1 wiązały się z wpływem wielu innych czynników, takich jak hiperlipidemia, otyłość czy terapia steroidami, natomiast wzrost stężenia antygenu PAI-1 wiąże się ze zwiększonym stężeniem insuliny. Zaobserwowano również, że u biorców nerek ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym stężenie oraz aktywność PAI-1 były większe niż u pacjentów po przeszczepieniu z dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego. Perkowska i wsp. [19] stwierdzili zwiększone stężenie i zwiększoną aktywność PAI-1 u pacjentów z przewlekłą nefropatią przeszczepu w porównaniu z biorcami ze stabilną funkcją nerki przeszczepionej. Ma to dowodzić postępującej dysfunkcji Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 i czynnika von Willebranda... 217 ARTYKUŁY ORYGINALNE śródbłonka oraz zmniejszonej aktywności fibrynolitycznej osocza, które łącznie zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. W analizowanym materiale własnym nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy pacjentami z prawidłową czynnością nerek a chorymi na niewydolność nerki przeszczepionej. Obiektywna ocena zachowania się PAI-1 po transplantacji wymaga uwzględnienia metody zastosowanej w celu oznaczenia aktywności lub stężenia antygenu PAI-1. Na skutek spontanicznej konwersji PAI-1 do postaci nieaktywnej oraz występowania w surowicy kompleksów t-PA–PAI-1 w danej próbce krwi obwodowej stwierdza się jednocześnie cząsteczki PAI-1 aktywne, nieaktywne oraz związane z t-PA. Dostępne zestawy do oznaczania antygenu PAI-1 reagują z każdą wymienioną cząsteczką PAI-1 [16,18,20]. Wydaje się zatem, że metoda oparta na ocenie aktywności jest bardziej miarodajna, ale także bardziej skomplikowana i pracochłonna. Na zachodzący proces samoistnej konwersji postaci aktywnej do nieaktywnej PAI-1 wpływa wiele czynników. Uważa się, że otyłość, hiperlipidemia, a także stosowane glikokortykosteroidy prowadzą do znacznych wahań tego procesu. Wykonywana przed zabiegiem transplantacji hemodializa może wpływać na badane parametry układu krzepnięcia i fibrynolizy (vWf, PAI-1) oraz parametry biochemiczne. W trakcie hemodializy, na skutek oddziaływania krążenia pozaustrojowego z układem krwionośnym pacjenta oraz braku pełnej biozgodności dochodzi do zwiększenia aktywności fibrynolitycznej osocza [6,21,22]. Następstwem tego zjawiska jest uwalnianie ze ściany naczynia zwiększonych ilości t-PA. Stosowanie antykoagulanta (heparyny) podczas hemodializy nie wpływa na powyższy proces. Spostrzeżenia oparto na porównaniu zabiegu dializy prowadzonej przy użyciu heparyny oraz podczas przepłukiwania układu drenów za pomocą 0,9% NaCl. Na hemostazę wpływa również aktywacja płytek krwi, uwalnianie TNF- α oraz hipoksemii [6,21,22]. Zachowanie się ocenianych markerów czynności śródbłonka zależy też od stosowanego leczenia immunosupresyjnego. Pod wpływem cyklosporyny dochodzi do wydłużenia czasu lizy euglobulin, zmniejszenia aktywnosci t-PA oraz zwiększenia stężenia antygenu i aktywności PAI-1 [6,17,23,24]. Sugeruje się, że mechanizm toksycznego wpływu CsA oraz takrolimusu (Tac), inhibitora kalcyneuryny, wiąże się z hamowaniem aktywności syntazy tlenku azotu (NOS), która jest enzymem wapniowo-kalmodulinowo-zależnym. Efektem tych oddziaływań jest spadek syntezy i dostępności NO [25]. Ligtenberg i wsp. [26] wykazali u pacjentów po przeszczepieniu nerki leczonych CsA upośledzoną czynność śródbłonka w reakcji naczynioruchowej. Hamujący wpływ CsA na czynność śródbłonka niwelowała po części podaż L-argininy, co dowodzi, że CsA wpływa na biodostępność NO. Również van den Dorpel i wsp. [24] wykazali, że u pacjentów po transplantacji leczonych cyklosporyną stężenie PAI-1 jest większe niż u osób z grupy kontrolnej oraz u pacjentów po transplantacji nieotrzymujących tego leku. Pacjentom ze stabilną funkcją przeszczepu zastąpiono cyklosporynę azatiopryną [6] i stwierdzono spadek aktywności PAI-1 w ciągu około 12 tygodni od konwersji. Równocześnie obserwowano zwiększenie stężenia i aktywności t-PA, co zapewne było zjawiskiem wtórnym do 218 zmniejszenia stężenia PAI-1. Incydenty przedawkowania cyklosporyny, którym towarzyszyło zwiększenie stężenia PAI-1, miały dodatkowo potwierdzać wpływ tego leku na zwiększenie poziomu PAI-1 [6]. Upośledzoną czynność śródbłonka podczas stosowania inhibitorów kalcyneuryny stwierdzali również Ovuworie i wsp. [25]. Badali oni zmiany przepływu naczyniowego, które były odpowiedzią na bodziec bezpośrednio rozszerzający naczynia lub na wpływ środków zwiększających uwalnianie wazodylatatorów przez śródbłonek naczyniowy. Elhasade i wsp. [16] ocenili zachowania się t-PA oraz PAI-1 u pacjentów po allotransplantacji nerki. Stwierdzili, że u pacjentów po przeszczepieniu nerki stężenie antygenu t-PA oraz aktywność t-PA były nieznacznie większe niż u osób zdrowych, natomiast aktywność PAI-1 była u biorców istotnie mniejsza, a stężenie antygenu PAI-1 – większe. Analiza dodatkowa stosowanego leczenia immunosupresyjnego nie wykazała wpływu cyklosporyny na aktywność t-PA i PAI-1 oraz stężenie antygenu t-PA, stwierdzono natomiast zależność stężenia antygenu PAI-1 od cyklosporyny. Autorzy uważali, że cyklosporyna może bezpośrednio uszkadzać śródbłonek naczyniowy, zwiększając aktywność prozakrzepową osocza, nasilając aktywność płytek krwi oraz ingerując w metabolizm kwasu arachidonowego i syntezę prostaglandyn [18,27]. Zbliżone wyniki prezentują van den Dorpel i wsp. [24], którzy badali aktywność fibrynolityczną osocza po konwersji leczenia z cyklosporyny na azatioprynę. Konwersja leczenia doprowadziła do zwiększenia aktywności fibrynolitycznej osocza na tle spadku antygenu PAI-1. Nie stwierdzono zmian stężenia antygenu t-PA, zwiększyła się natomiast aktywność t-PA. Dodatkowo podczas leczenia CsA stwierdzono zależność między stężeniem antygenu t-PA i PAI-1 a poziomami prostaglandyny E2 i tromboksanu B2. Powiązań tych parametrów nie obserwowano podczas leczenia azatiopryną. Na podstawie tych spostrzeżeń wysunięto wniosek o wielorakim oddziaływaniu CsA na śródbłonek oraz układ krzepnięcia i fibrynolizy. Pacjenci po przeszczepie wykazują szereg nieprawidłowości w zakresie fibrynolizy w porównaniu z osobami zdrowymi. Stwierdza się u nich wydłużony czas lizy euglobulin, zmniejszony istotnie poziom aktywności t-PA, podczas gdy aktywność oraz poziomy PAI-1 są istotnie wyższe [6,17]. Z kolei van den Dorpel i wsp. [24] wykazali, że u pacjentów leczonych CsA stężenie PAI-1 było istotnie większe niż u osób zdrowych oraz pacjentów po przeszczepie nieotrzymujących CsA. Porównując pacjentów otrzymujących CsA i prednizon co najmniej przez 6 miesięcy z grupą pacjentów, którym zmieniono CsA na Aza, obserwowano istotne zmniejszenie aktywności PAI-1 w ciągu około 12 tygodni po odstawieniu CsA. Jednocześnie dochodziło do zwiększenia aktywności t-PA, które było najprawdopodobniej zjawiskiem wtórnym do spadku PAI-1. Mechanizm działania CsA nie jest do końca znany. Sugeruje się hamujący wpływ na uwalnianie prostanoidów, nasilanie stresu oksydacyjnego oraz bezpośredni wpływ CsA na komórki śródbłonka, a także hepatocyty [24]. Wpływ CsA na PAI-1 jest niezaprzeczalny, gdyż stężenie PAI-1 wzrasta istotnie, na przykład po przedawkowaniu CsA. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6) ARTYKUŁY ORYGINALNE Glikokortykosteroidy również w istotny sposób wpływają na układ krzepnięcia. Pierwszych informacji na ten temat dostarczyły dane o pacjentach z zespołem Cushinga, gdzie opisywano zmniejszoną aktywność fibrynolityczną osocza [6]. Porównując pacjentów, u których przeszczepienie nerki zostało wykonane 12 miesięcy wcześniej, i pacjentów z zespołem Cushinga z populacją osób zdrowych, stwierdzono w grupach badanych chorych istotne zwiększenie zarówno aktywności, jak i stężenia antygenu PAI-1, mierzonych przed przekrwieniem biernym i po nim [6]. Po całkowitym odstawieniu steroidów u pacjentów po przeszczepieniu nerki nie obserwowano zdecydowanej poprawy w zakresie układu krzepnięcia, co podkreśla wieloczynnikowe oddziaływanie na hemostazę. Uważa się, że glikokortykosteroidy mogą oddziaływać na gen promotor syntezy PAI-1 [16,18]. Obserwacje czynione na pacjentach z zespołem Cushinga wykazywały zwiększenie zrówno stężenia, jak i aktywności PAI-1 [26]. Małyszko i wsp. [17] wykazali wpływ glikokortykosteroidów na rozwój insulinooporności, zaburzenia gospodarki lipidowej oraz otyłość, a wtórnie na proces fibrynolizy. W pracach tych uzyskano jednak odmienne wyniki dotyczące poziomów t-PA – Małyszko i wsp. [17] stwierdzili zmniejszenie, natomiast Elhasade i wsp. [16] oraz Perkowska i wsp. [19] zwiększenie stężenia t-PA. Wydaje się, że występujące niezgodności są wynikiem różnych stężeń Cr (czyli różnej wydolności nerek) i związanych z tym innych dawek glikokortykosteroidów. Analogiczne dane dotyczące pacjentów poddanych steroidoterapii z innych przyczyn, jak i pacjentów po transplantacji przyjmujących steroidy podają w swojej publikacji Patrasi i wsp. [23]. Odstawienie steroidów u pacjentów po transplantacji nie powodowało radykalnej poprawy parametrów hemostazy. Potwierdza to wpływ wielu czynników na układ krzepnięcia i fibrynolizy [8,17,18]. Wpływ na PAI-1 oraz vWf może mieć również odpowiedź immunologiczna biorcy na przeszczepiany narząd. Wang i wsp. [27] oceniali ekspresję PAI-1-mRNA w komórkach śródbłonka naczyń tętniczych i włosowatych nerek przeszczepionych. W przypadku ostrego, jak i przewlekłego odrzucania wykazano zwiększone ilości PAI-1-mRNA w śródbłonku naczyń. Torry i wsp. [28] oceniali zachowanie się złogów włóknika, t-PA, PAI-1, antytrombiny w bioptatach nerek, wykonanych z powodu odrzucania w okresie odpowiednio: 1 miesiąca, od 1 miesiąca do 1 roku oraz 1 rok po przeszczepieniu. Stwierdzili zdecydowanie większą ilość złogów włóknika oraz t-PA w komórkach mięśni gładkich naczyń bioptatów pacjentów z odrzucaniem w ciągu 1. miesiąca po przeszczepieniu. Również złogi t-PA wykazywały tendencję do odkładania się w tkance nerek w zwiększonej ilości, lecz nie było tu różnic pomiędzy badanymi grupami. Nie stwierdzono zależności w porównaniu z pozostałymi markerami czynności śródbłonka. Próbowano również odnieść zmiany stężenia vWf do poziomu homocysteiny oraz zaburzeń gospodarki lipidowej. W swoich pracach Blann i wsp. [20,29] oraz Witztum i wsp. [30] stwierdzili, że zmiana trybu życia połączona ze zmniejszeniem stężenia cholesterolu doprowadzała do zmniejszenia stężenia czynnika vWf. W analizie wielokrotnej dodatkowo stężenia vWf korelowały ze stężeniem cholesterolu całkowitego z ilością spożywanych kwasów tłuszczowych wielonienasyconych i węglowodanów. Zależności te były niezależne od wieku, masy ciała, ciśnienia tętniczego, palenia tytoniu oraz stopnia zaawansowania choroby niedokrwiennej serca. Autorzy sugerują, że za uszkodzenie komórek śródbłonka odpowiedzialne są cytotoksyczne lipoproteiny z frakcji lipoprotein o małej gęstości [20,30]. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że poziomy vWf ulegają zwiększeniu pod wpływem podawanych steroidów oraz cytokin (Il-1, TNF-α) wytwarzanych przez monocyty i makrofagi. Zaobserwowano również, że duże stężenie tHcy hamuje produkcję vWf, głównie na tle zahamowania transportu śródkomórkowego [31,32]. Przeprowadzone badania nie wykazały u pacjentów po przeszczepieniu nerki istotnej poprawy czynności śródbłonka, ocenianej na podstawie oznaczeń PAI-1 oraz vWf w ciągu roku od zabiegu. Średnie stężenie Cr w surowicy wykazuje po roku wartość 1,6 mg/dl, co odpowiada przewlekłej niewydolności przeszczepionego narządu. Należy zatem sądzić, że mimo transplantacji nerki śródbłonek zachowuje się tak, jak u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, ale z bardziej zaawansowanymi zmianami w układzie sercowo-naczyniowym. PIŚMIENNICTWO 1. Elisaf M, Mikhailidis DP. Statins and renal function. Angiology. 2002; 53: 493-502. 2. Ghiadoni L, Donald A, Cropley M, et al. Mental stress induces transient endothelial dysfunction in humans. Circulation. 2000; 14: 2473-2478. 3. Stenvinkel P. Endothelial dysfunction and inflamation – is there a link? Nephrol Dial Transplant. 2001; 16: 1968-71. 4. Blann AD. Endothelial cell activation injury, damage and dysfunction: separate entities or mutual terms? Blood Coagul Fibrinolysis. 2000; 7: 623-630. 5. Galle J, Quasching T, Seibold S, et al. Endothelial dysfunction and inflammation: what is the link? Kidney Int. 2003; 63 (Suppl 84): S45-S49. 6. Opatrny K, Zemanova P, Opartna S, et al. Fibrinolysis in chronic renal failure, dialysis and renal transplantation. Ann Transplant. 2002; 7: 34-35. 7. Stein CM. Regulation of local tissue type plasminogen activator release by endothelium independent agonists in human vasculatione. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 117-122. 8. Vapaatalo H, Mervaala E. Clinically important factors influencing endothelial function. Med Sci Monit. 2001; 7: 1075-1085. 9. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am Kidney Dis. 2002; 39: S1S266. 10. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease a Statement From the American Heart Association Councils of Kidney in Cardio vascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Hypertension. 2003; 42: 1050-1065. 11. Anavekar NS, Pfeffer MA. Cardiovascular risk in chronic kidney disease. Kidney Int. 2004; S92: 11-15. 12. Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004; 351: 1296-1308. 13. McCullough PA. Cardiorenal risk: an important clinical intersection. Rev In Cardiovasc Med. 2002; 2: 71-76. 14. Ponticelli C, Villa M, Cesana B, et al. Risk factors for late kidney allograft failure. Kidney Int. 2002; 62: 1848-1854. 15. Rowiński W, Wałaszewski J, Pączek L, eds. Transplantologia kliniczna. Warszawa, WL PZWL, 2004. 16. Elhasade AS, Perkowska A, Pączek L, et al. The effect of cyclosporine on regulators of fibrinolysis in plasma allograft recipients. Ann Transplant. 1998; 3: 13-18. 17. Małyszko J, Małyszko JS, Pawlak K, et al. The coagulolytic system and endothelial function in cyclosporine kidney allograft recipients. Transplantation. 1996; 62: 828830. 18. Perkowska A, Elhasade A, Gaciong Z, et al. Regulation of fibrinolysis in plasma of kidney transplant recipients. Transplant Proc. 2002; 34: 585-588. Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 i czynnika von Willebranda... 219 ARTYKUŁY ORYGINALNE 19. Perkowska A, Elhasade AS, Gaciong Z, et al. An association between fibrinolytic activity and graft function in transplantation recipients. Transplant Proc. 2001; 33: 409-411. 20. Blann AD. Von Willebrand factor and the endothelium in vascular disease. Br J Biochem Sci. 1993; 50: 125-134. 21. Piątkowska M, Kotschy M, Nartowicz E, et al. Tkankowy aktywator plazminogenu tPA Ag i inhibitor aktywatora plazminogenu PAI-1 w czasie hemodializy u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Pol Merk Lek. 1997; 2: 205-207. 22. Rość D, Bronisz M, Zastawna E, et al. Układ fibrynolizy krwi chorych na przewlekłą niewydolność nerek poddawanych hemodializie. Nefrol Dial Pol. 2000; 4: 156-160. 23. Patrasi GM, Santori MT, Rigotti P, et al. Reduced fibrinolytic potential one year after kidney transplantation. Relationship to long-term steroid treatment. Transplantation. 1995; 59: 1416-1420. 24. van den Dorpel MA, Veld AJ, Levi M, et al. Beneficial effects of conversion from cyclosporine to azathioprine on fibrinolysis in renal transplant recipients. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999; 19: 1555-1558. 25. Ovuworie CA, Fox ER, Chow P, et al. Vascular endothelial function in cyclosporine and tacrolimus treatment transplant recipients. Transplantation. 2001; 72: 13851388. 26. Ligtenberg G, Hene RJ, Blankestijn PJ, et al. Cardiovascular risk factors in renal transplant patients: cyclosporin A versus tacrolimus. J Am Soc Nephrol. 2001; 12: 368-373. 27. Wang Y, Thompson EM, Whawell SA, et al. Expression and localization of plasminogen activator inhibitor 1 mRNA in transplant kidneys. J Pathology. 1993; 169: 445450. 28. Torry RJ, Labamerre CA, Gargirlo P, et al. Natural anticoagulant and fibrinolytic pathways in renal allograft failure. Transplantation. 1994; 58: 926-931. 29. Blann AD, Jackson P, Bath PMW, et al. Von Willebrand factor, a possible indicator of endothelial damage, decreases during long-term compliance with a lipid-lowering diet. J Intern Med. 1995; 237: 557-561. 30. Witztum RJ, Steinberg D. Role of oxidized low density lipoprotein in atherogenesis. J Clin Invest. 1991; 88: 1785-1792. 31. Pearson JD. Markers of endothelial perturbation and damage. Br J Rheumatol. 1993; 32: 651-652. 32. Pearson JD. Vessel wall interactions regulating thrombosis. Br Med Bull. 1994; 50: 776-788. 220 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)