Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik* :

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
_______________
___________
data złożenia kompletnego wniosku
nr kolejny wniosku
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier
w komunikowaniu się i technicznych.
A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko..........................................................................................................................
Adres zamieszkania .................................................................................................................
Numer telefonu ..................................................
PESEL ..................................................................
Numer dokumentu tożsamości ..............................................................................................
NIP..............................................................................................................................................
DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko .........................................................................................................................
Adres zamieszkania ................................................................................................................
PESEL .......................................................................................................................................
Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik*:
1. pierwsza grupa (znaczny stopień niepełnosprawności)
2. druga grupa (umiarkowany stopień niepełnosprawności)
3. trzecia grupa (lekki stopień niepełnosprawności)
4. dziecko do 16 lat z orzeczoną niepełnosprawnością
*
Wstawić X w odpowiednim miejscu
Strona 1 z 6
Rodzaj niepełnosprawności:
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku
inwalidzkim
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządu słuchu
5. dysfunkcja narządu mowy
6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
7. pozostałe wraz ze schorzeniami sprzężonymi
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym: ........................................
Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą
Imię i nazwisko-stopień
Rodzaj niepełnosprawności
Dochód
pokrewieństwa
(w przypadku osób niepełnosprawnych)
miesięczny
netto
1.
2.
3.
4.
5.
B. INFORMACJE O PLANOWANYM PRZEDSIĘWZIĘCIU
Cel dofinansowania:................................................................................................................
Krótkie uzasadnienie wniosku:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Strona 2 z 6
Przewidywany koszt realizacji zadania
........................................zł
Deklarowany udział Wnioskodawcy w kosztach przedsięwzięcia (min. 20 %): ..............zł
Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Funduszu
(max. 80% planowanej inwestycji): .........................zł.
Słownie:
.......................................................................................................................................
Dotychczasowe korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych:
TAK / NIE**
Korzystałam /em:
Data przyznania
dofinansowania
Numer zawartej
umowy
Cel
Kwota
Stan rozliczenia
C. ZAŁĄCZNIKI
Do wniosku dołączono następujące załączniki*:






Obowiązkowo: kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego
odpowiednik
Zaświadczenie lekarskie wystawione czytelnie i w języku polskim zawierające
informacje o rodzaju posiadanych schorzeń
Oświadczenie o dochodach wnioskodawcy i osób wspólnie z nim zamieszkałych
Kopie orzeczeń o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z
wnioskodawcą, w przypadku takich osób
Specjalistyczne zaświadczenia np. z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej, ze szkoły
bądź psychologa lub pedagoga (dot. dzieci i osób uczących się)
Wstępny kosztorys – ofertowy
Inne:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................
**
*
niepotrzebne skreślić
zaznaczyć właściwe
Strona 3 z 6
D. OŚWIADCZENIE:
1. Przyjmuję do wiadomości, że administratorem zebranych danych osobowych jest
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kościerzynie, przy ul. Krasickiego 4.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji
wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się
i technicznych zgodnie z art. 35 a ust. 1 pkt 7d ustawy z dnia 27.08.1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj.
Dz. U. 2010 r. Nr 214 poz. 1407 ze zmianami).
3. Oświadczam, że znam prawo do wglądu, zmiany i żądania zaprzestania
przetwarzania swoich danych.
4. Podanie danych jest dobrowolne.
5. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej a art. 297 § 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r.- Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane
zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
6. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14
dni.
______________________
miejscowość, data
_________________________________
podpis wnioskodawcy, opiekuna lub pełnomocnika
Strona 4 z 6
OŚWIADCZENIE
o dochodach Wnioskodawcy oraz osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym
Niniejszym oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o
świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób
fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego,
określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz kwotę alimentów
świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony
za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek,
Wynosił ................................................... zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ................
Pouczony(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych
zeznań, oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Pouczenie: Osoba składająca niniejsze oświadczenie ma prawo do wglądu do swych danych
oraz do ich uzupełniania i sprostowania, a także do wniesienia pisemnego, umotywowanego
żądania zaprzestania przetwarzania jej danych.
...................................................
Data
.......................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Strona 5 z 6
...........................................
..................................................
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
miejscowość i data
ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
Wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kościerzynie
(prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim)
Imię i nazwisko .........................................................................................................................
Data urodzenia ..........................................................................................................................
Adres zamieszkania ...................................................................................................................
Informacja o stanie zdrowia
Schorzenie podstawowe: ......................................................................................................
........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Schorzenia współistniejące:
1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim (jaka?)
..................................................................................................................................................
2. Inna dysfunkcja narządu ruchu (jaka?) ...................................................................................
3. Dysfunkcja narządu wzroku .....................................................................................................
4. Dysfunkcja narządów słuchu i mowy .......................................................................................
5. Deficyt rozwojowy(upośledzenie umysłowe-w jakim stopniu) ..................................................
..................................................................................................................................................
6. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia ........................................................................
..................................................................................................................................................
Używany sprzęt ortopedyczny i rehabilitacyjny:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Wskazanie i zasadność posiadania komputera (lub innego sprzętu)................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................
Stempel i podpis lekarza wydającego zaświadczenie
Strona 6 z 6