Druk wniosku o dofinansowanie - Powiatowe Centrum Pomocy

RON.MLŁ.5002…………
znak sprawy
........................................................
data wpływu kompletnego wniosku
do PCPR w Szczecinku
……………………………………………………..
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
WNIOSEK
o dofinansowanie do rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
ze środków otrzymanych z Telewizji Polskiej S.A. w ramach akcji „Reklama Dzieciom 2012”.
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej)
Imię (imiona) i nazwisko ..................................................................................................................
Data urodzenia ……………………………………………. nr PESEL ..........................................................
seria .......... nr ............... wydany w dniu .................... przez ..........................................................
(dowód osobisty)
ADRES ZAMIESZKANIA
miejscowość ………………………………….… ul. ……………………………….. nr domu …. nr lokalu ………
Nr kodu ……-…..… poczta ………………………………
nr rachunku bankowego …………………………………………………………………………………………………
nazwa banku ………………………………………………………………………………………………………………..
nr tel. komórkowego .............................................. adres e-mail ………………..……………………………
II. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (dla małoletniego Wnioskodawcy),
OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA
.................................................................................... syn/córka* ...................................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria ........... nr ....................................... wydany w dniu ................... przez ...... ...............................
(dowód osobisty)
Data urodzenia …………………………………………….. nr PESEL ..........................................................
miejscowość ......................................... ulica ...................................... nr domu ...... nr lokalu .........
adres stałego zameldowania
nr kodu .......-............. poczta ........................................... powiat .....................................................
województwo .............................................. nr tel./faxu (nr kier.) ......................................................
ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem* ......................................................................................
*postanowieniem Sądu Rejonowego ....................................... z dn. .................... sygn. akt ...............
* na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ..............................................................
z dn. .................................................... repet. Nr ...............................................................................
*
właściwe zaznaczyć
1
III. INFORMACJE UZUPEŁNIAJACE O WNIOSKODAWCY
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY (proszę wstawić znak X we właściwej rubryce)
dysfunkcja narządu słuchu
dysfunkcja narządu mowy
dysfunkcja narządu wzroku
deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony
brak lub amputacja dłoni, rąk
inna dysfunkcja narządu ruchu
niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
IV. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA
Wnioskuję o przyznanie dofinansowania do :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA (miejsce wykonania usługi) ………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Opis usług (zakres, sytuacja/ zdarzenie, w których mają być świadczone)
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
CEL DOFINANSOWANIA (opisać zakres, sytuację oraz efekty, których osiągnięcie przewiduje osoba
niepełnosprawna dzięki skorzystaniu z dofinansowania)
…………………………………………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
2
TERMIN ROZPOCZĘCIA I PRZEWIDYWANY CZAS REALIZACJI ZADANIA:
W terminie od …..…. - …..… - ……….... r. do …...… -…..… - ……...… r.
PRZEWIDYWANY KOSZT REALIZACJI ZADANIA WYNOSI: ………………... zł.
(słownie.............................................................................................................................................)
WNIOSKOWANA KWOTA w wysokości: ......................... zł.
(słownie..............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................)
*
proszę wstawić znak X we właściwej rubryce
Wymagane załączniki do wniosku:
1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik (oryginał do
wglądu),
2. kopia dowodu osobistego opiekuna prawnego,
3. aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności,
4. pełnomocnictwo lub postanowienie sądu (pełnomocnik lub opiekun prawny) – jeśli jest
ustanowiony.
3
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH
Ja …………………………………………………………………………. syn/córka ………………………..………………
(imiona rodziców)
urodzony/a ………………………………………… seria ………….. nr …………………………………………………...
(dowód osobisty)
Zamieszkały/a ……………………………………………………………………………………………….……………………
(miejscowość, ulica, nr lokalu)
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 297 § 1,2 i 3 kodeksu karnego za składanie fałszywych
zeznań oświadczam, że:
1. Rodzina moja składa się z ……….. osób.
2. Przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosi:
PRZECIĘTNY MIESIĘCZNY
DOCHÓD ZA KWARTAŁ
POPRZEDZAJĄCY MIESIĄC
ZŁOŻENIA WNIOSKU
STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA
Z RODZINĄ
IMIĘ I NAZWISKO
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
1.
POZOSTALI CZŁONKOWIE WSPÓLNEGO GOSPODARSTWA:
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
RAZEM: ……………………
3. Przeciętny miesięczny dochód na 1 członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie
domowym,
obliczony
za
kwartał
poprzedzający
miesiąc
złożenia
wniosku
wynosi
……………………………………… zł.
Dane powyższe podane są zgodnie ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym
podpisem. W przypadku stwierdzenia niezgodności informacji ze stanem faktycznym zobowiązuje się zwrócić
dofinansowanie.
…………………………………….
DATA
…………………………………….
(podpis Oświadczającego)
4
Szczecinek dn. ……………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Imię i nazwisko, adres
OŚWIADCZENIE
1. Ja ……………………………………………………………………… legitymujący/a się dowodem osobistym
Seria ……………… Nr …………………………………….. oświadczam, że nie jestem płatnikiem
podatku VAT.
2. Oświadczam, iż w związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania, z dotacji Telewizji
Polskiej S.A. w ramach akcji „Reklam Dzieciom 2012”, posiadam obowiązkowe środki finansowe
na pokrycie różnicy wynikającej z całkowitego kosztu przedsięwzięcia.
3. Oświadczam,
że
wyrażam
zgodę
na
przetwarzanie
wszelkich
danych
uzyskanych
przez
administratora danych osobowych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Szczecinku
dotyczących mojej osoby (mojego małoletniego dziecka) zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.), w związku
z ubieganiem się o dofinansowanie w ramach akcji „Reklama dzieciom 2012”.
Ponadto oświadczam, że udzielano mi wszelkich informacji, o których mowa w art. 24 cytowanej
ustawy.
……………………………………….
(za zgodność podpisu)
……………………………………………
(podpis Oświadczającego)
5
……………………………………………………
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
WYDANE DLA POTRZEB POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE
Imię i nazwisko .............................................................................................................................
Adres zamieszkania: ......................................................................................................................
PESEL:
Posiada schorzenia lub dysfunkcje:*
dysfunkcja narządu słuchu
dysfunkcja narządu mowy
dysfunkcja narządu wzroku
dysfunkcje narządu ruchu
inne (jakie?) ......................................................................................................................................
………….……………………..……………………………………….………………………………………………………
………………………………..…………………………..……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Stwierdzam potrzebę korzystania z systemowej kompleksowej rehabilitacji
Nie
Tak – uzasadnienie ( w jakim zakresie):……………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
...............................
(data)
*
.................................................
(pieczęć i podpis lekarza)
właściwe zaznaczyć
6