Wniosek o wydanie formularza E 106
Transkrypt
Wniosek o wydanie formularza E 106
Nullstill Wniosek o wydanie formularza E 106 Zaświadczenie dotyczące uprawnień do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego dla osób mieszkających w państwie innym niż państwo właściwe 1. Dane osobiste Imiona: Nazwisko: Norweski numer osobisty/Tymczasowy numer osobisty (D-nummer): PESEL: Numer telefonu: Adres miejsca zamieszkania w Norwegii: Adres miejsca zamieszkania w państwie członkowskim: Nazwa i adres pracodawcy: Norweski numer rejestracyjny firmy (organisasjonsnummer): Numer telefonu pracodawcy: Data podjcia pracy w Norwegii: Pracownik Jak długo potrwa stosunek pracy? Osoba pracująca na własny rachunek Bezrobotny (otrzymujący zasiłek) 2. Członkowie rodziny (małżonek/ka/dzieci) Nazwisko i imiona: Norweski numer osobisty: Nazwisko i imiona: Norweski numer osobisty: Nazwisko i imiona: Norweski numer osobisty: Nazwisko i imiona: Norweski numer osobisty: 3. Niniejszym potwierdzam, że pracę zarobkową wykonuję wyłącznie w Norwegii, i że nie mam zarobków/pracy w kraju pochodzenia Data: Podpis: Skriv ut 4. Konieczne dokumenty, które muszą zostać dołączone do wniosku (zaznaczyć właściwe) Umowa o pracę lub dokument potwierdzający otrzymywanie zasiłku dla bezrobotnych Kopia karty podatkowej Kopa paszportu/narodowego dowodu osobistego 5. Dokument, który można dołączyć do wniosku Zezwolenie na pobyt/kopia dokumentu wystawionego przez władze imigracyjne Wniosek należy wysłać do Twojego regionalnego urzędu HELFO (Health Economics Administration): Health Economics Administration HELFO Abroad (Oslo) HELFO region Midt-Norge (Møre og Romsdal, Sør- og Nord Trøndelag) Postboks 6349 Etterstad, 0604 Oslo Postboks 13, 6151 Ørsta HELFO region øst (Akershus, Østfold, Oppland, Hedmark) Serviceboks 1412, 1602 Fredrikstad HELFO region sør (Vestfold, Telemark, Buskerud, Aust- og Vest-Agder) Postboks 2415, 3104 Tønsberg HELFO region vest (Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane) Postboks 14, 4097 Sola HELFO region nord (Nordland, Troms og Finnmark) 8607 Mo i Rana