KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
OBÓZ NARCIARSKI – PRATO NEVOSO – 23.01 – 1.02.2015r
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: Obóz Narciarski – Prato Nevoso.
2. Adres placówki: Hotel GALASSIA – Prato Nevoso - Włochy
3. Czas trwania od 23 stycznia do 1 lutego 2015 r.
………………………………………
………………………………………………………
(miejscowość, data)
II.
WNIOSEK
(podpis organizatora wypoczynku)
RODZICÓW
(OPIEKUNÓW)
O
SKIEROWANIE
SYNA/CÓRKI
NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko ……................................................................................................................................
2. Data urodzenia............................................................................PESEL.................................................
3. Adres zamieszkania............................................................................................... telefon…....................
4. Nazwa i adres szkoły/placówki ...............................................................................................................
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:…………………….
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................telefon.....................................
...............................................
...................................................
(miejscowość, data)
(podpis rodzica lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA SYNA / CÓRKI
(np. na co syn/ córka jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy nosi aparat ortodontyczny lub
okulary)
........................................................................................................................................................ ................
........................................................................................................................................................ ................
........................................................................................................................................................ ................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ
POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU SYNA / CÓRKI W PLACÓWCE
WYPOCZYNKU.
..............................................
(data)
....................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
OBÓZ NARCIARSKI – PRATO NEVOSO – 23.01 – 1.02.2015r
IV. WARUNKI UCZESTNICTWA:
Imię i nazwisko uczestnika Obozu Narciarskiego: ………………………………………………………….
W ramach Obozu Narciarskiego przewidujemy zajęcia rekreacyjno - sportowe uwzględniając sprawność
uczestników w ramach: narciarstwa zjazdowego..
REGULAMIN UCZESTNIKA OBOZU NARCIARSKIEGO – PRATO NEVOSO
1. Uczestnik obozu zobowiązuje się przestrzegać Regulaminu Obozu Narciarskiego
2. Czynnego uczestnictwa we wszystkich zajęciach zgodnie z programem obozu.
3. Za szkody i straty materialne z winy uczestnika obozu odpowiedzialność finansową ponosi rodzic/opiekun
prawny dziecka.
4. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za zabrany sprzęt, przedmioty wartościowe, pieniądze
uczestników zimowiska.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz publikacji multimedialnych (zdjęć i filmów z
udziałem dziecka) dla potrzeb Organizatora Obozu Narciarskiego-Prato Nevoso
Przyjmuję WARUNKI UCZESTNICTWA oraz REGULAMIN UCZESTNIKA OBOZU NARCIARSKIEGOMONTE BONDONE
.....................................
Data
............................................
podpis rodziców / opiekunów
.....................................
podpis uczestnika
V. STAN ZDROWIA UCZESTNIKA ZIMOWISKA
1. Czy syn / córka przyjmuje stale leki, jaki oraz sposób dawkowania.
Nazwa leku ............................................................... dawkowanie ...............................................................
Nazwa leku ............................................................... dawkowanie ...............................................................
Nazwa leku ............................................................... dawkowanie ...............................................................
...........................................................
(podpis rodzica)
INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ......................, błonica ......................, dur ..........................,
inne ...........................
….…………………………………… może być uczestnikiem Obozu Narciarskiego
imię i nazwisko dziecka
.......................................
data
...........................................................
(podpis pielęgniarki lub rodzica)
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
OBÓZ NARCIARSKI – PRATO NEVOSO – 23.01 – 1.02.2015r
VI. POTWIERRDZENIE POBYTU UCZESTNIKA ZIMOWISKA NA SPORTOWO W
PLACÓWCE WYPOCZYNKU
............................................................................uczestniczył/a w Obozie Narciarskim – Prato Nevoso
imię i nazwisko
zorganizowanym w Hotel GALASSIA w Prato Nevoso – Włochy w dniach 23.01 – 1.02 2015.r
(forma i adres placówki wypoczynku)
........................................
..........................................................................
(data)
(czytelny podpis kierownika placówk i wypoczynku)
VII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
........................................................................................................................................................ ................
........................................................................................................................................................ ................
........................................................................................................................................................ ................
........................................................................................................................................................ ................
........................................................................................................................................................ ................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
........................................
.........................................................................
(miejscowość, data)
(opiekun grupy)
VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O UCZESTNIKU
PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
........................................................................................................................................................ ................
........................................................................................................................................................ ................
........................................................................................................................................................ ................
........................................................................................................................................................ ................
........................................................................................................................................................ ................
........................................................................................................................................................ ................
........................................
.........................................................
(miejscowość, data)
(podpis wychowawcy-instruktora)
.

Bardzo proszę o rzetelne uzupełnienie powyższych informacji, bowiem ułatwi nam to prace z
uczestnikami Obozu Narciarskiego-Prato Nevoso