wniosek eternit

WNIOSEK
o nieodpłatny odbiór (transport i utylizację) odpadów zawierających azbest
pochodzących z wymiany pokrycia dachowego domu mieszkalnego oraz pokrycia
dachowego budynku gospodarczego
zlokalizowanego na terenie gminy Liszki.
1. Imię i Nazwisko, nr telefonu
......................................................................................... tel. .............................................
2. Adres zamieszkania (1)miejscowość, 2)nr domu, 3)nr działki na której znajduje się dom
mieszkalny lub budynek gospodarczy w którym będzie wymieniane
pokrycie dachowe)
1)
...................................................................... ,
2)
.................... ,
3)
............................. .
3.Czy na terenie posesji znajdują się materiały zawierające azbest:*
płyty eternitowe na dachu budynku mieszkalnego o powierzchni ok. ....................m²
płyty eternitowe na dachu budynku gospodarczego o powierzchni ok. ..…………. m2
/płaskie - faliste /*
koce
inne
planowany termin odbioru azbestu
w 2015 r.............. / ............. kwartał
w 2016 r………../…………….kwartał
*proszę zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem „X”
Zwracam się z prośbą o nieodpłatny odbiór (transport i utylizację) z terenu
działki Nr ............... w miejscowości ....................................... odpadów zawierających
azbest pochodzących z wymiany pokrycia dachowego domu mieszkalnego Nr ..............
lub budynku gospodarczego położonego w miejscowości ...................................................
będącego moją własnością.
Liszki, dn. ....................................
podpis...............................................................
Wniosek będzie uwzględniony przez U.G. Liszki w kolejności złożenia oraz w zależności od uzyskanego dofinansowania
i przeznaczonych środków na ten cel. Do czasu realizacji, eternit może wymagać składowania i oczekiwania na wywóz.
UWAGA
Należy niezwłocznie powiadomić o zdemontowaniu eternitu z budynku i jego zabezpieczeniu.
Urząd Gminy Liszki, Referat Rolnictwa i Ochrony Środowiska
tel.012 280 62 34 wew. 45
poniedziałek -piątek 900-1430