Wójt Gminy Malechowo Malechowo

....................................
......................................................
Nr rejestru (wypełnia Urząd)
Miejscowość, data
Wójt Gminy Malechowo
Malechowo 22A
76-142 Malechowo
WNIOSEK
o dofinansowanie w ramach „Programu likwidacji wyrobów zawierających azbest
w Gminie Malechowo”
I. WNIOSKODAWCA
1. Imię, nazwisko ........... ...........................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Adres zameldowania:
miejscowość................................................. ulica ....................................................................
nr domu: ................................... nr mieszkania: ........................................................................
kod pocztowy ........................................ miejscowość...............................................................
telefon kontaktowy ....................................................................................................................
2. Tytuł prawny do nieruchomości ............................................................................................
II. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Miejsce wytworzenia odpadu (adres, nr geodezyjny działki):.............................................
…...............................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................
2. Rodzaj budynku, na którym znajduje się azbest (podkreślić właściwy):
mieszkalny/gospodarczy …......................................................................................................
3. Charakterystyka prac (podkreślić): płyty dachowe / płyty elewacyjne / inne (jakie?):
....................................................................................................................................................
4. Powierzchnia dachu /innych elementów budynku/ .......................................................(m2 )
5. Orientacyjna ilość odpadu .............................................................................................(ton)
6. Przewidywany termin realizacji zadania ...............................................................................
Data i podpis ...................................................................................
Wykaz niezbędnych dokumentów do przedłożenia w Urzędzie Gminy:
1. Jako załączniki do wniosku:
a) kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do budynku/działki,
w przypadku współwłaścicieli zgody wszystkich pozostałych właścicieli na realizację
zadania lub w przypadku wspólnoty mieszkaniowej – uchwałę właściwego organu;
b) kserokopia dowodu tożsamości wszystkich właścicieli danej nieruchomości;
c) kserokopia zgłoszenie robót w wydziale architektoniczno-budowlanym w Starostwie
Powiatowym w Sławnie lub pozwolenia na budowę (do wglądu)
d) mapę sytuacyjno-wysokościową w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczonym budynkiem do
rozbiórki pokrycia dachowego z azbestu,
e) zdjęcia budynku z widocznym pokryciem zawierającym azbest, lub zdjęcie miejsca z
materiałami zawierającymi azbest,
Dofinansowaniu podlegają koszty inwestycji związane z utylizacją odpadów azbestowych
powstałych przy wymianie lub likwidacji pokrycia dachowego i elewacji tj.:
rozebranie pokrycia z płyt azbestowo-cementowych;
zabezpieczenie odpadów azbestowych zgodnie z obowiązującymi przepisami;
załadunek, transport i składowanie odpadów;
Oświadczam, że przyjąłem do wiadomości i stosowania warunki wskazane w powyższym wykazie:
………………………………
(data, podpis)