Wniosek o wydanie zezwolenia na uprawę konopi

Liszki, dnia ..................................
..........................................................
(imię i nazwisko, nazwa przedsiębiorcy)
.........................................................
(adres, siedziba)
.........................................................
(telefon kontaktowy, fax. , e-mail)
WÓJT GMINY LISZKI
Wniosek o wydanie zezwolenia
na uprawę konopi włóknistych
Na podstawie ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu narkomanii
(Dz.U. z 2012r., poz. 124 z późn. zm.) proszę o wydanie zezwolenia na uprawę konopi
włóknistych, która zlokalizowana będzie w miejscowości ..........................................................
– gmina Liszki na działce o numerach ewidencyjnych ................................................
i
obejmować
będzie
powierzchnię
...............
ha
przy
zastosowaniu
odmiany ............................................ materiału siewnego kategorii elitarny / kwalifikowany(*)
(zgodnie ze złożonym świadectwem kwalifikacyjnym) w rozumieniu przepisów o
nasiennictwie - zakupionego u podmiotu, z którym podpisana jest umowa kontraktacyjna.
Oświadczam, że:
uprawa konopi włóknistych będzie prowadzona wyłącznie na potrzeby przemysłu
włókienniczego i nasiennictwa
a)
Oświadczam, że daję należytą rękojmię zabezpieczenia zbioru tych upraw przed
wykorzystaniem do celów innych niż określone w ustawie, a w szczególności
a) dysponuję pomieszczeniem zabezpieczonym przed kradzieżą ,
b) nie byłem(am) karany(a) za popełnienie przestępstwa, o którym mowa w art. 63 lub 64,
c) nie byłem(am) karany(a) za popełnienie wykroczenia, o którym mowa a art. 65
...........................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Oryginał potwierdzenia wniesienia opłaty skarbowej lub kserokopia poświadczona za zgodność
z oryginałem dokonana w kasie Urzędu Miasta.
2. Wypis z rejestru gruntów oznaczający numer działki ewidencyjnej, na której prowadzona będzie uprawa.
3. Umowa kontraktacyjna zawarta z podmiotem posiadającym zezwolenie Wojewody na prowadzenie
działalności w zakresie skupu materiału siewnego/słomy konopnej.
4. Faktura zakupu materiału siewnego kategorii elitarny lub kwalifikowany w rozumieniu przepisów
o nasiennictwie oraz etykieta z opakowań materiału siewnego tych roślin.
Wniosek wymaga wniesienia opłaty skarbowej na podstawie ustawy z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225,
poz. 1635 z późn. zm) w wysokości 30,00 zł (słownie trzydzieści złotych) gotówką w kasie Urzędu Gminy Liszki.