Podanie Zwracam się z uprzejmą prośbą do Burmistrza Gminy i

Błaszki , dn. .............................
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(imię i nazwisko)
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( miejsce zamieszkania)
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(kod pocztowy)
Burmistrz Gminy i Miasta
Błaszki
Podanie
Zwracam się z uprzejmą prośbą do Burmistrza Gminy i Miasta Błaszki o ....................
(umorzenie zaległości, umorzenie odsetek, rozłożenie na raty, odroczenie* )
(niepotrzebne skreślić)
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Prośbę swoją motywuję ......................................................................................................................
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Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.
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(podpis)
* niepotrzbne skreslić