Informacja dla poręczyciela

Załącznik Nr 11 do „Instrukcji kredytowania” ( dla Wnioskodawców i Poręczycieli prowadzących gospodarstwo rolne )
INFORMACJA
uzupełniająca do wniosku kredytowego o sytuacji finansowej i stanie majątkowym gospodarstwa rolnego
1. Nazwisko i imię ............................................................................................... imię ojca .................................................
2. Nazwisko rodowe ………………………………………. 3. PESEL  4. Dowód osobisty  
5. Adres zam. .........................................................................................................................................................................
telefon stacjonarny ............................ telefon komórkowy ........................... e-mail .............................@...................................
6. Gospodarstwo o powierzchni ................ ha stanowi moją własność/współwłasność*, w tym: użytki rolne .................... ha;
7. Dzierżawa .............. ha, użytkowanie wieczyste .............. ha, d) inne .....................
8. Posiadam księgę wieczystą Nr ................................., obciążoną/nie obciążoną* długiem w wysokości ............................
9. Struktura upraw w gospodarstwie:
1) zboża ogółem ................. ha, w tym: żyto ............. ha, pszenica ................ ha, inne ................ ha
2) ziemniaki ............. ha; 3) łąki i pastwiska .............. ha; 4) warzywa ............. ha; 5) inne ............. ha
10. Aktualny stan inwentarza:
1) Bydło ogółem: ................. szt. w tym: krowy ............... szt., bydło opasowe .................. szt. cielęta …………..... szt.
2) Trzoda chlewna ogółem ............... szt., w tym: maciory ............. szt., tuczniki ……………. szt., prosięta .............. szt.
3) Konie ................. szt. Inny inwentarz ........................................................................................................................
11. Aktualny zapas pasz:
1) zboża ......... ton; 2) ziemniaki ............. ton;
3) pasze przemysłowe ......... ton; 4) inne ........... ton
12. Budynki mieszkalne, inwentarskie, gospodarcze (dom, obora, chlewnia, stodoła itp.)
Nazwa budynku
Rok budowy
Wartość ubezpieczeniowa lub rynkowa
13. Wyposażenie w ciągniki, kombajny, maszyny, samochody i urządzenia
Nazwa, marka, typ
Nr rejestracyjny
Rok produkcji
Wartość ubezpieczeniowa lub rynkowa
14. Firma ubezpieczeniowa, w której dokonano ubezpieczeń budynków, pojazdów i maszyn .............................
..............................................................................................................................................................................
Umowa ubezpieczeniowa: kontynuowana / nowa*
15. Lokaty, rachunki bankowe (podać w jakich bankach, kwoty)............................................................................
16. Liczba osób utrzymujących się z gospodarstwa: .......... , w tym ........ osób dorosłych zatrudnionych w gosp.
17. Wysokość zadłużeń gospodarstwa (podać wysokość zadłużeń i w jakim banku, wysokość rat,
ewentualne zadłużenia w nieopłaceniu podatków, składki emerytalnej itp.) ...................................................
……............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
18. Zobowiązania z tytułu poręczeń: 1) Nie jestem poręczycielem w żadnym banku 2)Jestem poręczycielem
kredytu/pożyczki zaciągniętego/ej przez: » ...................................................... zam. ...........................................
w kwocie ........................................ zł, w Banku ......................................................................................................
» ...................................................... zam. ..............................................................................................................
w kwocie ........................................ zł, w Banku ......................................................................................................
19. Posiadam inne zobowiązania: (wymienić z jakich tytułów i kwota zobowiązania) ..........................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
20. Sytuacja finansowa gospodarstwa: (pominąć w przypadku przedłożenia alternatywnej informacji np. rachunku wyników ) w tys. zł/ w złotych*
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
W roku poprzedzającym oraz w całym okresie kredytowania
______rok ______rok ______rok ______rok ______rok ______rok
Wyszczególnienie
7.
Przychody ze sprzedaży produkcji roślinnej
Przychody ze sprzedaży produkcji zwierzęcej
Dopłaty bezpośrednie
Emerytura / renta
Inne przychody .............................................
Przychody ogółem: ( 1+2+3+4+5 )
Koszty gospodarstwa rolnego (zakup pasz, nawozów,
8.
Koszty utrzymania rodziny (woda, gaz, energia,
paliwa, podatki, remonty, ubezpiecz. itp.)
telefon, żywność, odzież itp.)
9. Koszty ogółem: ( 7+8 )
10. Wynik - dochód dyspozycyjny (6 – 9)
21. Oświadczenia:
1.
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Międzyrzecu Podlaskim, że:
a)
c)
Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim ul. Warszawska 22, 21-560 Międzyrzec Podlaski będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu
ustawy z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu w celu rozpatrzenia wniosku o kredyt / do którego udzielam poręczenia*/przystępuję do
długu* oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej i umowy poręczenia).
Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych
przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obow iązujących. W szczególności
Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do
Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej
i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe;
d)
e)
przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych;
podanie danych jest dobrowolne.
2.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz.
530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą
w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych
dotyczących moich zobowiązań.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim, ul.
Warszawskiej 22, 21-560 Międzyrzec Podlaski oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676
Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Miedzyrzecu Podlaskim, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę
bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez BS w Miedzyrzecu Podlaskim czynności bankowych, przez
okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami
ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez BS w Międzyrzecu Podlaskim w celu reklamy produktów i usług Banku.
Upoważniam Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach.
b)
3.
4.
5.
6.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku
są zgodne ze stanem faktycznym.
..........................................................................
(miejscowość, data)
......................................................................
(podpis wnioskodawcy/poręczyciela*)
.......................................................................
(podpis współmałżonka)
Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym serii ......... nr ..................... zam. ......................................................................................
PESEL .................................................. wyrażam zgodę na zaciągnięcie przez mojego współmałżonka kredytu* /, wyrażam zgodę na poręczenie przez
mojego współmałżonka kredytu Panu/i ............................................................................ zam. ..................................................................
................................* na warunkach określonych we wniosku o udzielenie kredytu nr ......................... z dnia ....................................
.......................................................................
(data i podpis współmałżonka)
WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU
Wyliczenie zdolności kredytowej z uwzględnieniem posiadanych zadłużeń oraz z tytułu poręczenia wnioskowanego kredytu
Dochód dyspozycyjny
szacowana nadwyżka wolnych środków w badanym okresie
W tys. PLN/ PLN*
1 rok: ……………………….
2 rok: ……………………….
> 1,1
Suma rat i odsetek
posiadanego zadłużenia oraz z tytułu wnioskowanego kredytu
przewidzianego do spłaty
3 rok: ……………………….
4 rok: ……………………….
5 rok: ……………………….
6 rok: ……………………….
I. Dochód
II. Zobowiązania
w tym:
- dotychczasowe
- wnioskowane
I:II (min>1,1)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Poręczyciel:
posiada zdolność kredytową
nie posiada zdolności kredytowej**
.........................................................................
* niepotrzebne skreślić |** zaznaczyć odpowiedni kwadrat
(data i podpis pracownika Banku )