Informacja dla poręczyciela

INFORMACJA
O DZIAŁALNOŚCI I SYTUACJI FINANSOWEJ PORĘCZYCIELA
I. Dane ogólne:
1. Nazwisko i imię .................................................................................................., imię ojca .................................................
Nazwisko rodowe ................................................... PESEL  Dowód osobisty  
NIP ………………………………… adres zamieszkania .....................................................................................................................
telefon stacjonarny ............................................. telefon komórkowy ............................................ e-mail: ..............................................
2. Stan rodziny .................... osób , w tym pracujących zarobkowo ................ .
3. Jestem zatrudniony/a ..........................................................................................................................................................
................................................................................................. na stanowisku ....................................................................
4. Prowadzę działalność gospodarczą w zakresie ....................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
5. Posiadam księgę wieczystą Nr ............................., obciążoną/nie obciążoną* długiem w wysokości ............................. .
6. Stan majątkowy przedstawia się następująco:
a) zabudowania
Nazwa budynku
Rok budowy
Wartość ubezpieczeniowa
lub rynkowa
Rok produkcji
Wartość ubezpieczeniowa
lub rynkowa
b) środki transportu, maszyny urządzenia itp.
Nazwa, marka typ
Nr rejestracyjny
c) inny majątek (wymienić jaki i jego wartość) ....................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
7. Wymieniony wyżej majątek stanowi moją własność / współwłasność* na podstawie .......................................................
..................................................................................................................................................................................................
8. RAZEM WARTOŚĆ W/W MAJĄTKU WYNOSI: ................................................................................................................
II. Przychody w ciągu miesiąca wynoszą:
1. Z wynagrodzenia za pracę (podać netto) .............................................................................................................................
2. Z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej .................................................................................................................
3. Inne dochody (wymienić z jakiego tytułu) ...........................................................................................................................
4. Współmałżonek jest zatrudniony w ....................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
z wynagrodzeniem miesięcznym netto ................................................................................................................................
5. ŁĄCZNE PRZYCHODY W CIĄGU MIESIĄCA WYNOSZĄ: .................................................
III. Koszty w ciągu miesiąca wynoszą:
1. Z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej
..................................................................................................................
2. Z tytułu utrzymania rodziny, stałych opłat (energia elektryczna, telefon, woda, ogrzewanie, czynsz,
gaz, utrzymanie samochodu, żywność, odzież itp.) ............................................................................................................
3. Inne koszty (wymienić z jakiego tytułu) ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
4. ŁĄCZNE KOSZTY W CIĄGU MIESIĄCA WYNOSZĄ: ...........................................................
IV. Dochód netto wynosi ( łączne przychody minus łączne koszty ) =
V. Dane o posiadanym zadłużeniu i zobowiązaniach:
1. Posiadam - nie posiadam* zadłużenie z tytułu zaciągniętych kredytów (podać nazwę banku, wysokość
zadłużenia, termin spłaty) ..................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
2. Posiadam – nie posiadam* zobowiązań wobec Urzędu Skarbowego, ZUS, Urzędu Gminy (podać kwotę i wierzyciela)
.................................................................................................................................................................................................
3. Jestem poręczycielem (podać imię i nazwisko kredytobiorcy, nazwę banku, wysokość zadłużenia oraz termin spłaty)
.................................................................................................................................................................................................
VI. Oświadczenia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Międzyrzecu Podlaskim, że:
1) Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim ul. Warszawska 22, 21-560 Międzyrzec Podlaski będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu
ustawy z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu w celu rozpatrzenia wniosku o kredyt do którego udzielam poręczenia/przystępuję do
długu* oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej i umowy poręczenia).
3) Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych
przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obow iązujących. W
szczególności Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo
bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie–Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a przetwarzających dane w celu oceny
zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe;
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych;
5) podanie danych jest dobrowolne.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczy ch (Dz. U. Nr 81, poz.
530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą
w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych
dotyczących moich zobowiązań.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim, ul.
Warszawskiej 22, 21-560 Międzyrzec Podlaski oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676
Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Miedzyrzecu Podlaskim, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę
bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez BS w Miedzyrzecu Podlaskim czynności bankowych, przez
okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami
ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez BS w Międzyrzecu Podlaskim w celu reklamy produktów i usług Banku.
Upoważniam Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w informacji i załączonych dokumentach.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tej informacji
są zgodne ze stanem faktycznym.
..........................................................................
(miejscowość, data)
......................................................................
(podpis poręczyciela)
.......................................................................
(podpis współmałżonka)
Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym serii ........... nr .............................. zam.................................................................
wyrażam zgodę na poręczenie przez mojego współmałżonka kredytu Panu/i ................................................................................................... zam.
............................................ na warunkach określonych w umowie nr ....................... z dnia
.................................... o udzielenie kredytu
………………………………………….………… w kwocie ……………………………………………………. zł.
.......................................................................
(data i podpis współmałżonka)
WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU
Wyliczenie zdolności kredytowej z uwzględnieniem posiadanych zadłużeń oraz z tytułu poręczenia wnioskowanego kredytu
Dochód dyspozycyjny
szacowana nadwyżka wolnych środków w badanym okresie
W tys. PLN/ PLN*
1 rok: ……………………….
2 rok: ……………………….
> 1,1
Suma rat i odsetek
posiadanego zadłużenia oraz z tytułu wnioskowanego kredytu
przewidzianego do spłaty
3 rok: ……………………….
4 rok: ……………………….
5 rok: ……………………….
6 rok: ……………………….
I. Dochód
II. Zobowiązania
w tym:
- dotychczasowe
- wnioskowane
I:II (min>1,1)
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Poręczyciel:
posiada zdolność kredytową
nie posiada zdolności kredytowej**
.........................................................................
* niepotrzebne skreślić |** zaznaczyć odpowiedni kwadrat
(data i podpis pracownika Banku )