Wniosek dla dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły

Załącznik nr 2 - PG
Wniosek o przyjęcie Dziecka do klasy pierwszej
Zespołu Szkół – Publicznego Gimnazjum w Przechlewie
na rok szkolny ……./…….
Dane osobowe dziecka
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Nr PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Miejscowość
Województwo
Powiat
Nr lokalu
Gmina
Adres zameldowania dziecka, jeśli jest inny niż adres zamieszkania
Ulica
Nr domu
Kod
Miejscowość
Województwo
Powiat
Nr lokalu
Zespół Szkół – Publiczne Gimnazjum
w Przechlewie
Telefon stacjonarny
Gmina
Załącznik nr 2 - PG
Dane rodziców / prawnych opiekunów:
Imię i nazwisko ojca / prawnego opiekuna
Adres miejsca zamieszkania
Nr telefonu kontaktowego
Imię i nazwisko matki / prawnej opiekunki
Adres miejsca zamieszkania
Nr telefonu kontaktowego
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Lp.
Kryterium
Dokument potwierdzający spełnienie
kryterium
1.
Dziecko samotnie wychowujące
Oświadczenie rodzica / prawnego opiekuna
o samotnie wychowującym dziecko
2.
Dziecko w rodzinie zastępczej
Oświadczenie rodzica / prawnego opiekuna
o rodzinie zastępczej
3.
Dziecko z niepełnosprawnością
Oświadczenie rodzica / prawnego opiekuna
o niepełnosprawności dziecka
4.
Orzeczenie poradni psychologiczno- Orzeczenie lub kopia poświadczona za
pedagogicznej
zgodność z oryginałem
5.
Opinia poradni psychologicznopedagogicznej
Opinia lub kopia poświadczona za zgodność
z oryginałem
6.
Dziecko z rodziny wielodzietnej
Oświadczenie rodzica / prawnego opiekuna
ostanie rodziny
(co najmniej troje dzieci w wieku
przedszkolnym lub szkolnym tj. do
ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej
dla młodzieży)
7.
Rodzice / prawni opiekunowie
pracujący na terenie Gminy
Przechlewo
Zaświadczenie z zakładów pracy
8.
Kandydat, który uczęszczał do
Szkoły Podstawowej
im. J. Korczaka w Przechlewie /
Szkoły Podstawowej w Sąpolnie
Oświadczenie rodzica / prawnego opiekuna
o uczęszczaniu dziecka w roku szkolnym
2013/2014 do szkół podstawowych
9.
Dziecko, które ukończyło szkołę
Świadectwo ukończenia szkoły
Zespół Szkół – Publiczne Gimnazjum
w Przechlewie
Tak
Nie
Załącznik nr 2 - PG
podstawową z wyróżnieniem
podstawowej
10. Dziecko, jest laureatem / finalistą
ogólnopolskiej olimpiady
przedmiotowej lub konkursu
przedmiotowego o zasięgu
wojewódzkim lub
ponadwojweódzkim
Zaświadczenie o uzyskanym tytule lub kopia
poświadczona za zgodność z oryginałem
Wpisać we właściwym miejscu „tak” lub „nie”
W przypadku zaznaczenia tak do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający
INNE INFORMACJE
dziecko rodziców / prawnych opiekunów pracujących
matka / prawna opiekunka pracuje
ojciec / prawny opiekun pracuje
wnioskuję o udział dziecka w zajęciach religii i wychowania do życia w rodzinie
Przechlewo, dnia …................................................
…......................................................................
(czytelny podpis ojca / prawnego opiekuna)
…...................................................................
(czytelny podpis matki / prawnej opiekunki)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu oraz w załącznikach są zgodne z aktualnym stanem
faktycznym i prawnym oraz że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie
danych osobowych zawartych w karcie, w systemach informatycznych szkoły oraz organów uprawnionych
do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia
29 stycznia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 z póź. zm.)
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości szkolnych na stronie internetowej
promującej placówkę.
…...................................................................
(czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)
Zespół Szkół – Publiczne Gimnazjum
w Przechlewie