życzymy miłego wypoczynku

PROSZĘ DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE
IX. DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA




Uczestnik kolonii zobowiązany jest stosować się do regulaminu kolonii / obozu
Uczestnik kolonii powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek:
ubrania osobiste, sportowe – dres, kurtka, przybory toaletowe, inne rzeczy osobiste.
Rodzice / opiekunowie powinni zaopatrzyć dziecko w suchy prowiant i napoje w
dniu wyjazdu, dzieciom chorującym na chorobę lokomocyjna prosimy podać leki
na godzinę przed wyjazdem autokaru.
 Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny:
telefony komórkowe, odtwarzacze mp3, CD, radia, aparaty fotograficzne, itp.
Telefony kom. w czasie zajęć programowych i ciszy nocnej znajdują się u
wychowawców. Udostepnianie telefonów w godzinach 20.00 – 22.00
 Uczestnik kolonii / obozu zobowiązany jest zabrać ze sobą legitymację szkolną
 W przypadku naruszenia regulaminu kolonii / obozu
 - spożywanie alkoholu, używanie narkotyków, samowolne oddalanie się,
 - zakłócanie ciszy nocnej, niszczenie obiektu oraz sprzętu sportowego
 grozi wydalenie z kolonii / obozu bez zwrotu kosztów oraz dostarczenie uczestnika
do miejsca zamieszkania na koszt rodziców.
 Rodzice / opiekunowie ponoszą materialną odpowiedzialność za szkody
spowodowane przez dziecko podczas pobytu na kolonii / obozie.
 Wszelkie dodatkowe informacje o dziecku lub leki , które musi zażywać podczas
pobytu prosimy przekazać wychowawcom na zbórce przed wyjazdem.
 Wszystkie bilety wstępu do zwiedzanych obiektów są opłacone przez organizatora.
STWIERDZAM, ŻE ZAPOZNAŁAM(EM) SIĘ Z POWYŻSZYMI PUNKTAMI I
DOKONAŁAM(EM) ŚWIADOMEGO WYBORU ORAZ PODAŁAM(EM)
WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ
POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU
DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO
POKRYCIA PRZYJĘTYCH POWYŻEJ ZOBOWIĄZAŃ.
………………………………..
(miejscowość, data)
………………………………………
(podpis rodziców/opiekunów)
ŻYCZYMY MIŁEGO WYPOCZYNKU
B&S TURYSTYKA SZKOLNA F.H.U. BEATA
ZOTOW UL. THEMERSONÓW 1 09-402 PŁOCK
NIP 7741634291 REGON 140349932
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU.
1.
Forma placówki wypoczynku
Obóz letni
2.
Ośrodek Wczasowo kolonijny BARKA
ul. Bałtycka 67, 76-107 Jarosławiec
3. Czas trwania od 27.06 – 09.07.2015
__________________________________________________________
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU.
1.
Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………
2.
Data urodzenia ………………………………………………………………….
3.
Adres zamieszkania ………………………………………… tel.………………
4.
Nazwa i adres szkoły ……………………………………….. klasa ..………….
5.
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
……………………………………………………………….. tel………………
……………………………………………………………….. tel………………
Dane do faktury …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
7. Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) dziecka
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
8.
PESEL DZIECKA ………………………… nr leg. szkol……………………
6.
………………………………..
(miejscowość, data)
………………………………………
(podpis rodziców/opiekunów)
III. INFORMACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA:

Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka (właściwe podkreślić)
omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia
równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel,
szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie
nocne, inne: ……………………………………………………………………….
Przebyte choroby, podać w którym roku:
- żółtaczka zakaźna ………………………, dur brzuszny ……..…………………
- błonica ............…………………………………………………………………..
- inne choroby zakaźne ……………………………………………………………
- zapalenie nerek ………………………. , zapalenie ucha …...………………….
- zapalenie wyrostka robaczkowego……………………………………………….
- anginy………………., cukrzyca……………………, padaczka ……………….
- inne choroby……………………………………………………………………...
Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu ? tak, nie (właściwe podkreślić)
Podać powód……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone ?
……………………………………………………………………………………..
Czy dziecko otrzymało surowicę ? (jaką, kiedy)
……………………………………………………………………………………..
Jak dziecko znosi jazdę samochodem ? dobrze, źle (właściwe podkreślić)
w przypadku kiedy źle, prosimy o wyposażenie w Aviomarin
Inne uwagi o stanie zdowia dziecka ……………………………………………...
……………………………………………………………………………………..
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne, operacje …………………………. (tak lub nie)
Wyrażam zgodę na udział dziecka w zajęciach programowych i wycieczkach rowerowych
pod opieką wychowawcy lub instruktora , zajęciach na pływalni ( aquaparku )
……………………… (tak lub nie)
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
Lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok):
Tężec……………………, błonnica……………………, dur……………………,
inne………………………………………………………………………………..
………………………………..
………………………………………
(miejscowość, data)
(podpis pielęgniarki)
______________________________________________________________________
V. OPINIA LEKARZA
1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
2. Dziecko może być uczestnikiem (rodzaj placówki wypoczynku)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3. Wskazania i przeciwwskazania
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………..
………………………………………
(miejscowość, data)
(podpis lekarza)
______________________________________________________________________
VI. OPINIA LEKARZA O STANIE ZDROWIA PODCZAS POBYTU DZIECKA
NA PLACÓWCE
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
______________________________________________________________________
VII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
______________________________________________________________________
VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA PLACÓWCE
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………..
(miejscowość, data)
………………………………………
(podpis pielęgniarki)