karta kwalifikacyjna - WYCIECZKA Biuro Turystyki Piotrków Tryb.

Biuro Turystyki „WYCIECZKA”
ul. Szkolna 45 D
97-300 Piotrków Tryb.
tel. 693 632-571
http://btwycieczka.pl
KARTA KWALIFIKACYJNA
Uczestnika kolonii letnich w POGORZELICY organizowanych przez Biuro Turystyki
„WYCIECZKA” w Piotrkowie Tryb. w terminie: 02.07 - 15.07.2016 r.
I. WNIOSEK RODZICÓW (prawnych opiekunów) o przyjęcie dziecka na kolonie letnie
1.Imię i nazwisko uczestnika:
.............................................................................
2. Data urodzenia: ………………………………… Nr PESEL dziecka: ............…………
3. Adres zamieszkania, ...........................................................................................................
4.Telefon rodziców: ........................…...……tel. uczestnika..............................................…
5. Nazwa i adres szkoły:
……………………………………………….……………………………………………….
6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na koloniach letnich
…………………………………………………………………………………
Proszę o przyjęcie dziecka na kolonie i zobowiązuję się do zapoznania się z regulaminem kolonii
oraz uiszczenia określonej odpłatności.
..........................
(Data)
……..........................................
(Podpis rodziców lub opiekunów)
II. INFORMACJA RODZICÓW -OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1. Dolegliwości występujące u dziecka:.............................................................................................
2. Przebyte choroby (podać w którym roku) …………………………………………….…
3. Uczulenia na pokarmy i leki:
............................................................................................................................................................
4. Otrzymane surowice (jakie?, kiedy?):
............................................................................................................................................................
5. Czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach?
............................................................................................................................................................
6. Czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary?......................................................................
7. Przeciwwskazania dotyczące ćwiczeń fizycznych, przebywania na słońcu , w wodzie itp.
............................................................................................................................................................
8.Wyrażam zgodę na podawanie mojemu dziecku leków przeciwbólowych (jakich?)
............................................................................................................................................................
9.Inne ważne informacje, z którymi powinien zapoznać się wychowawca ........................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałem/łam wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
..........................
(Data)
……..........................................
(Podpis rodziców lub opiekunów)
III. OPINIA LEKARZA
1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam, że może/nie może być uczestnikiem kolonii letnich/
2. Wskazania/przeciwwskazania
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
……………………
…………………………………
(miejscowość i data)
(podpis i pieczęć lekarza)
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podać rok):
tężec………………..błonica…..……………dur……………………
inne…………………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………
(podpis pielęgniarki)
(data)
V. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało
na:………:……………………………………………………………………………
( forma i adres placówki)
dnia…………………………………do dnia……………………………2016 roku.
…………………………
(data)
……………………………………...
(czytelny podpis kierownika placówki)
VI. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
itp.)
……………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………….........................................
………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………
(podpis lekarza lub pielęgniarki)
VII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS POBYTU
W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………........................................................…………
………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………
(podpis wychowawcy)