Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

Wyznaczono termin odbioru legitymacji
Wiosek o wydanie legitymacji
osoby niepełnosprawnej
na dzień ………………………………..
UWAGI……………….………………
…………………………………………
Legitymacja Nr………………………………………………….
…………………………………………
……………………………………..…..
Będzin, dnia ………………………..
Imię i nazwisko.............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia...............................................................................................................
Dokument stwierdzający tożsamość............................................... PESEL.................................
Adres zameldowania na pobyt stały .............................................................................................
Adres miejsca pobytu ………………………………………………..………………………….
Adres do korespondencji ………………………………………………………………………..
Numer kontaktowy ……………………………………………………………………………...
Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnoletniej lub ubezwłasnowolnionej
Imię i nazwisko.............................................................................................................................
Adres zamieszkania.......................................................................................................................
Do Powiatowego Zespołu
do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w Będzinie
ul. Krasickiego 17, Będzin 42-500
Zwracam
się
z
prośbą
o
wydanie
legitymacji
osoby
niepełnosprawnej
zgodnie
z załączonym orzeczeniem nr ............................................... z dnia.............................................
wydanym przez ........................................... na stałe/ na okres* do dnia .....................................
Na legitymacji proszę wpisać symbol przyczyny niepełnosprawności (kod schorzenia) zgodnie
z zapisem na przedłożonym orzeczeniu TAK/NIE*
Oświadczam, że*:
występuję, o legitymację po raz pierwszy,
legitymacja poprzednio wydana:
 straciła ważność*
 uległa zniszczeniu*
 została skradziona*
 została zgubiona*
 inne*.
........................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
lub przedstawiciela ustawowego
*właściwe podkreślić
INFORMACJA
Legitymacja osoby poniżej 16 roku życia wydawana jest opiekunowi prawnemu dziecka po
okazaniu dowodu tożsamości i dołączeniu do wniosku kserokopii orzeczenia oraz przedłożeniu
oryginału do wglądu.
Legitymacja osoby powyżej 16 roku życia wydawana jest osobie zainteresowanej po okazaniu
dokumentu tożsamości i dołączeniu do wniosku jednego aktualnego zdjęcia, kserokopii orzeczenia
oraz przedłożeniu oryginału orzeczenia do wglądu.
Wniosek o wydanie legitymacji można złożyć osobiście lub za pośrednictwem osoby trzeciej, a
także istnieje możliwość wysłania ww. wniosku poczta – w tym przypadku do wniosku o wydanie
legitymacji należy dołączyć zdjęcie (dotyczy osoby powyżej 16 lat), kserokopię orzeczenia oraz
kserokopię dokumentu tożsamości ze zdjęciem.
Legitymację można wyrobić po uprawomocnieniu się orzeczenia, tj.:
po upływie 14 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Powiatowego Zespołu
ds. Orzekania o Niepełnosprawności.
po upływie 30 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Wojewódzkiego Zespołu
ds. Orzekania o Niepełnosprawności.
Istnieje możliwość wysłania legitymacji pocztą lub odebrania osobiście w siedzibie zespołu. Jest
również możliwość pisemnego upoważnienia innej osoby do odbioru legitymacji.