WNIOSEK O WYDANIE LEGITYMACJI OSOBY

WNIOSEK O WYDANIE LEGITYMACJI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Nr sprawy:…………………../20…..
(nadaje Zespół)
………………………………………………….
(Pieczątka Zespołu)
…………………………………………………..
(data przyjęcia/wpływu i podpis
osoby przyjmującej wniosek)
Miejscowość……………………………………. dnia…………………………………………..
DANE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ:
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Nr PESEL
/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/
Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość………………………………………………………………..………………...
Adres miejsca zamieszkania:……………………………………………………………………………………………..…………………………….……….
DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (wypełniają opiekunowie osób niepełnoletnich lub
ubezwłasnowolnionych).
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
Adres miejsca zamieszkania……………………………………………………………………….……………………………….……………………..…….
Rodzaj i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość……………………………………………………………….………………………….
Nr PESEL
/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/
Do Miejskiego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w Jaworznie
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej, na podstawie:
1.Orzeczenia
Miejskiego /
Powiatowego/
o Niepełnosprawności w …………………………………………Nr
………………………………..
na okres do …………………………………… /
znacznego/
umiarkowanego/
Wojewódzkiego Zespół ds. Orzekania
……………………………………. wydanego dnia
na trwale, o zaliczeniu do:
lekkiego stopnia niepełnosprawności.
2.Orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień
Miejskiego /
Powiatowego/
Wojewódzkiego Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w …………………………………………
Nr ……………………………………. wydanego dnia ………………………………..
na okres do …………………………………… /
na trwale, o zaliczeniu do:
znacznego/
umiarkowanego/
lekkiego stopnia niepełnosprawności.
3.Wyroku Sądu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
z dnia ……………………………………………….
Sentencja wyroku:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
Wnioskuję o umieszczenie na druku legitymacji symbolu określającego przyczynę niepełnosprawności.
TAK/
NIE
…………………………………………………………………………
(podpis osoby wnioskującej)
ZAŁĄCZNIK:
1.
2.
3.
Aktualne zdjęcie (o wymiarach 3,5 x 4,5cm);
Prawomocne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub wskazaniach do ulg i uprawnień / wyrok Sądu do wglądu;
Dokument tożsamości ze zdjęciem do wglądu.
Potwierdzam odbiór legitymacji osoby niepełnosprawność Nr………………….….. z dnia …………………………
Jaworzno, dnia ………………………………
………………………………………………..
(podpis)