Przebieg ciąży i porodu u pacjentki z koarktacją aorty brzusznej po

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 3, 235-236, 2009
OPIS PRZYPADKU
Przebieg ciąży i porodu u pacjentki
z koarktacją aorty brzusznej po założeniu stentów
– opis przypadku klinicznego
JULIA ZARĘBA-SZCZUDLIK, ANETA MALINOWSKA-POLUBIEC, EWA ROMEJKO-WOLNIEWICZ
Streszczenie
Praca przedstawia pierwszy w świecie przypadek ciąży u pacjentki po założeniu stentów z powodu koarktacji aorty brzusznej zakończonej urodzeniem zdrowego donoszonego noworodka.
Słowa kluczowe: koarktacja aorty brzusznej, ciąża
Wstęp
W ostatnich latach wzrasta liczba pacjentek ciężarnych
z chorobami układu krążenia. Coraz częściej mamy do czynienia z pacjentkami z wadami wrodzonymi w zakresie
układu sercowo-naczyniowego, które przebyły operację
kardiochirurgiczną.
Koarktacja aorty stanowi 6% wad wrodzonych układu
sercowo-naczyniowego. Poważnym następstwem wady
jest niepoddające się leczeniu nadciśnienie tętnicze, również u pacjentów po operacji [1]. Inne powikłania to: infekcyjne zapalenie wsierdzia, niewydolność serca i najgroźniejsze – rozwarstwienie aorty. Ponadto wadzie mogą towarzyszyć tętniaki naczyń mózgowych [2].
Do tej pory nie opisano przebiegu ciąży i porodu u pacjentki z koarktacją aorty po założeniu stentów.
Opis przypadku
26-letnia kobieta zgłosiła się do Specjalistycznej Poradni Położniczej w 14. tygodniu ciąży. Do tej pory nie rodziła
i nie roniła.
W 15. roku życia (1995 rok) rozpoznano u pacjentki koarktację aorty zstępującej, w 16. roku życia leczona założeniem dwóch stentów do aorty w IP CZD w Międzylesiu.
Od 2002 roku pacjentka była leczona z powodu nadciśnienia tętniczego (amlodypina, metoprolol, indapamid).
W piątym tygodniu ciąży odstawiono dotychczasowe
leczenie i włączono metyldopę, początkowo w dawce 2 ×
1 tabl (po 250 mg). W 34. tygodniu ciąży zaistniała konieczność zwiększania dawki do maksymalnej 4 × 2 tabletki.
Wartości ciśnienia tętniczego krwi najczęściej utrzymywały się w granicach 120-140 / 80-90 mm Hg, sporadycznie
150/100 mm Hg. W badaniach echokardiograficznych wykonywanych podczas ciąży stwierdzano prawidłowy przepływ przez aortę w miejscu założonych stentów. W czasie
ciąży nie obserwowano poszerzenia aorty. W czasie wizyt
kontrolnych bez dolegliwości.
Pacjentka pozostawała pod opieką Specjalistycznej Poradni Położniczej od 14. tygodnia ciąży. W kolejnych badaniach ultrasonograficznych stwierdzono, iż wynikający
z biometrii wiek ciąży różni się od wieku ciążowego wyliczonego na podstawie terminu ostatniej miesiączki – rozpoznano ciążę młodszą o dwa tygodnie. Wzrost płodu
w kolejnych badaniach USG pozostawał proporcjonalny,
nie stwierdzono cech hipotrofii.
Wskaźnik masy ciała (BMI) pacjentki przed ciążą wynosił18,3 kg/m2, a przyrost masy ciała w ciąży 14 kg.
W 22. tygodniu ciąży wykonano echokardiografię płodu, w której wykazano prawidłowy układ krążenia, prawidłową wielkość serca, spływ żył płucnych do lewego przedsionka, systemowych do prawego przedsionka, otwór
owalny prawidłowy, wielkość przedsionków i komór prawidłową, prawidłowy przepływ przez zastawki przedsionkowo-komorowe, aortę odchodzącą z lewej komory, tętnicę płucną – z prawej komory, prawidłowy przewód tętniczy, z prawo-lewym przepływem, prawidłowy łuk aorty.
Aortę brzuszną uwidoczniono w całości – była prawidłowa. Stwierdzono trójnaczyniową pępowinę. Ponadto zbadano przepływy w tętnicach biodrowych i macicznych
matki i uwidoczniono prawidłowy przepływ w tętnicach
biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych oraz objaw
„notch” w obu tętnicach macicznych. Badanie przepływów biodrowych i macicznych u matki wykonano powtórnie w 27. i 34. tygodniu ciąży – wszystkie przepływy były
prawidłowe.
W 27. tygodniu ciąży zastosowano sterydoterapię – 24
mg betametazonu, celem zmniejszenia ryzyka wystąpienia
powikłań wcześniactwa w razie porodu przedwczesnego.
W 28. tygodniu ciąży z powodu zakażenia Candida albicans i Streptoccocus agalactiae w kanale szyjki macicy
leczona w pierwszym etapie miejscowo globulkami z amoksyklawem i nystatyną, a następnie doustnie amoksyklawem. Doraźnie przyjmowała spazmolityki – w czasie dolegliwości bólowych w podbrzuszu.
Pacjentkę skierowano do hospitalizacji w 34. tygodniu
ciąży z powodu podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego krwi 170/100 mm Hg, mimo leczenia metyldopą 4 ×
2 tabl. i doraźnie przyjmowanej amlodypiny. Pozostawała
w oddziale patologii ciąży do planowego rozwiązania.
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
236
J. Zaręba-Szczudlik, A. Malinowska-Polubiec, E. Romejko-Wolniewicz
Została rozwiązana w 38. tygodniu ciąży cięciem cesarskim w osłonie antybiotykowej, urodziła córkę żywą
donoszoną o masie ciała 2950 g i długości 55 cm, ocenioną
po porodzie na 10 punktów w skali Apgar. Okołoporodową
utratę krwi oszacowano na około 600 ml.
Przebieg połogu u pacjentki powikłany był niedokrwistością oraz wzrostem CRP do 153 mg/l. Nie stwierdzono
klinicznych cech infekcji (WBC 13,9 tys/ml). W pierwszych
dobach połogu otrzymywała żelazo w formie doustnej
oraz ko-amoksyklaw. Okołoporodowo ciśnienie tętnicze
krwi utrzymywało się w granicach 140/90 mm Hg, bilans
płynów był prawidłowy. Nadciśnienie tętnicze w połogu
leczono metoprololem (2 × 50 mg), amlodypiną (1 × 5 mg),
captoprilem (0,0125 g) doraźnie (w przypadku wzrostu
ciśnienia tętniczego > 150/100 mm Hg). W badaniu USG
wykonanym w 7. dobie połogu – aorta brzuszna prawidłowej średnicy, zachowany przepływ w tętnicach nerkowych obu nerek o maksymalnej prędkości, współczynnikach oporu RI oraz spektrum przepływu w granicach
normy. Zachowana drożność żył nerkowych obustronnie.
Rana pocięciu cesarskim goiła się prawidłowo.
U dziecka w pierwszej i czwartej dobie życia wystąpiły
fusowate wymioty – w badaniu układu krzepnięcia stwierdzono wydłużony czas kaolinowo-kefalinowy i protrombinowy, biochemiczne wskaźniki infekcji były prawidłowe.
Podejrzewając chorobę krwotoczną noworodków podano
dodatkową dawkę witaminy K i wypłukano żołądek 0,9%
NaCl, uzyskując ustąpienie objawów i normalizację czynników krzepnięcia. Z powodu obciążonego wywiadu rodzinnego wykonano badanie echo serca noworodka, które
uwidoczniło drożny otwór owalny, wymagający kontroli
za 6 miesięcy. Z powodu przyjmowanych przez matkę leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi w połogu przeciwwskazane było karmienie piersią. Dziecko zostało wypisane do domu w 8. dobie życia z masą ciała 2870 g, z zaleceniami wykonania kontrolnego echa serca za 6 miesięcy.
Kobieta zgłosiła się do kontroli po zakończeniu połogu
w stanie ogólnym dobrym.
Omówienie
Opisany przypadek dowodzi, iż można pacjentkę
z koarktacją aorty przeprowadzić bezpiecznie przez ciążę,
poród i połóg. Śmiertelność kobiet w ciąży z koarktacją
aorty wynosi 3% [3]. Nasza pacjentka już przed ciążą miała
wykonaną operację, co jest zalecane w takich przypadkach. Podczas ciąży obawiamy się rozwarstwienia aorty.
W przypadku konieczności wykonania operacji kardiochirurgicznej w ciąży ryzyko śmiertelności kobiet według
światowego piśmiennictwa nie wzrasta [4], natomiast pojawia się 10-15% ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia
płodu z powodu niepulsacyjnego przepływu krwi matki,
niskiego ciśnienia tego przepływu i hipotermii, która jest
szczególnie niebezpieczna dla płodu [5]. Hipotermia stymuluje czynność skurczową macicy i zmniejsza dowóz
tlenu do płodu. Goldstein i wsp. [6] udokumentowali przez
ultrasonografię przezpochwową szkodliwy efekt hipotermii na pępowinowy przepływ krwi.
Podczas ciąży u pacjentek bardzo często dochodzi do
pogorszenia kontroli nadciśnienia tętniczego i zwiększenia
ryzyka udaru krwotocznego, a u kobiet z tętniakami
w obrębie koła tętniczego Willisa krwawienia podpajęczynówkowego [7]. Opisywana przez nas pacjentka również
wymagała stopniowego zwiększania leków hipotensyjnych.
W trakcie porodu należy pamiętać o profilaktyce bakteryjnego zapalenia wsierdzia, ponieważ pacjentki z koarktacją aorty są narażone na to powikłanie [8].
Ponadto należy pamiętać, iż każdą pacjentkę z wrodzoną wadą serca i z koarktacją aorty również należy skierować między 20. a 22. tygodniem ciąży na badanie
echokardiograficzne płodu, w celu wykluczenia wady
serca u dziecka.
W dzisiejszych czasach nadal przeprowadzenie pacjentki z wadą serca przez ciążę, poród i połóg jest dla położników i kardiologów wyzwaniem i ciągle zdobywamy
nowe doświadczenia na tym gruncie.
Piśmiennictwo
[1] Borowiecka E. (2004) Najczęstsze choroby układu krążenia
u kobiet w ciąży. Medycyna po Dyplomie 6 (99):41-7.
[2] Elkayam V. (1997) Pregnancy and cardiac disease. Brunwald
E. (ed) WB Sauders Co Philadelphia.:1843-64.
[3] Deal K., Wooley C.F. (1973) Coarctation of the aorta and
pregnancy. Ann. Intern. Med. 78:706.
[4] Strickland R.A., Oliver W.C., Chantigian R.C. et al. (1991)
Anesthesia, cordiopulmonary bypass, and the pregnant patient. Mayo Clin. Proc. 66: 411.
[5] Pomini F., Mercogliano D., Cavalletti C. et al. (1996) Cardiopulmonary bypass in the pregnancy. Ann. Thorac. Surg. 61: 259.
[6] Goldstein I., Jacobi P., Gutterman E. et al. ( 1995 ) Umbilical
artery flow velocity during maternal cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 60: 1116.
[7] Beauchesne L.M., Connolly H.M., Ammash N.M. et al. (2001)
Coarctation of the aorta: Outcome of the pregnancy. J. Am.
Coll. Cardiol. 38: 1728.
[8] Barash P.G., Hobbins J.C., Hook R. et al. (1975) Management
of coarctation of the aorta during pregnancy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 69: 781.
J
Ewa Romejko-Wolniewicz
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM
00-315 Warszawa, ul Karowa 2
e-mail: [email protected]
Middle aortic syndrome in pregnancy – case report
The report presents the first case in the world of successful pregnancy in patient with middle aortic syndrome. The patient had congenital coarctation of abominal aorta and underwent stent implantation.
Key words: middle aortic syndrome, pregnancy