Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - scyntygrafia

radiolog.pl
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek scyntygrafia z użyciem Tc99-DMSA
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest chorobą o etiologii bakteryjnej, mogącą
prowadzić do przewlekłej niewydolności nerek. Scyntygrafia nerek, z zastosowaniem kwasu
dimerkptopurynowego znakowanego izotopem technetu (Tc99-DMSA), jest zalecanym
badaniem diagnostycznym w przypadku podejrzenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek oraz do wykrywania zmian bliznowatych powstałych po zakażeniu, zarówno u dzieci
jak i dorosłych.
Streszczenie
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest chorobą o etiologii bakteryjnej, mogącą prowadzić do
przewlekłej niewydolności nerek. Scyntygrafia nerek, z zastosowaniem kwasu
dimerkptopurynowego znakowanego izotopem technetu (Tc99-DMSA), jest zalecanym badaniem
diagnostycznym w przypadku podejrzenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz do
wykrywania zmian bliznowatych powstałych po zakażeniu, zarówno u dzieci jak i dorosłych.
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek- etiologia, przebieg, powikłania
Ostre odmiedniczkowe zapalnie nerek (OOZN) jest infekcją częściej występująca u kobiet oraz
wśród dzieci. Warto zaznaczyć także, że niektóre grupy osób mogą być w sposób szczególny
narażone na OOZN. Wszelkie stany oraz choroby utrudniające prawidłowy odpływ moczu, np.
ciąża, przerost prostaty, nowotwory występujące w obrębie układu moczowego sprzyjają
wystąpieniu zakażenia miąższu nerki. Chorzy mogą skarżyć się także na częste zapalenia
pęcherza moczowego. W 90% przypadków zachorowań, do zakażenia miąższu nerki, zazwyczaj
przez bakterie E.coli, Salmonella sp, S. aureus., Proteus sp., dochodzi na drodze wstępującej.
Zakażenie miąższu nerki poprzedzone jest zwykle infekcją dolnego odcinka układu moczowego. W
pozostałych przypadkach do zakażenia może dojść także na drodze krwiopochodnej, np. w wyniku
posocznicy lub istniejącego ogniska zapalnego. Infekcja bakteryjna lokalizuje się w miedniczce
nerkowej i obejmuje swym zasięgiem rdzeń oraz korę. W jednej lub obu nerkach dochodzi do
pojawienia się nacieków z granulocytów obojętnochłonnych, które w przypadku później diagnozy i
leczenia, są przyczyną wystąpienia powikłań wczesnych i późnych.[1] Powikłaniem obserwowanym
po OOZN jest ropień korowo- rdzeniowy nerki, mnogie ropnie kory nerek, ropień okołonerkowy,
zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalnie nerek, martwica brodawek nerkowych, roponercze, a w
konsekwencji przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, niewydolność nerek, urosepsa. [2]
OOZN objawia się zwykle wysoką temperaturą do 400 C, bólem w okolicy lędźwiowej często
promieniującym wzdłuż moczowodów, bólami brzucha. Objawem towarzyszącym są wymioty i
nudności. Występują także objawy dyzuryczne, spadek diurezy oraz mętny mocz. W badaniu
przedmiotowym stwierdza się obecność objawu Goldflama, bolesność palpacyjną jamy brzusznej.
[2] W przypadku dzieci objawy OOZN zależą od grupy wiekowej młodego pacjenta. Dzieci starsze,
podobnie jak dorośli, będą zgłaszać bóle w okolicy lędźwiowej lub bóle brzucha, nudności i/lub
wymioty. Temperatura ciała będzie podobnie wysoka (tj.>380C). Natomiast u niemowląt oprócz
gorączki, występują wzdęcia brzucha, wymioty i dodatkowo ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
może imitować zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub inne zakażenie OUN (meningismus). U
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
radiolog.pl
noworodków przebieg zakażenia może być bardzo niecharakterystyczny i przez to mylący dla
lekarza praktyka. Gorączka jest najbardziej stałym objawem, aczkolwiek hipotermia może być
obecna u części noworodków. Do pozostałych objawów należą wymioty, sinica, przedłużona
żółtaczka, meningismus, urosepsa. Wystąpienie wstrząsu septycznego wśród noworodków jest
bardziej prawdopodobne niż w pozostałych grupach wiekowych chorych. [3]
Do objawów laboratoryjnych OOZN należą bakteriomocz, ropomocz, upośledzenie zagęszczania
moczu, podwyższony poziom leukocytów z odmłodzeniem układu białych krwinek, przyspieszone
opadanie krwinek czerwonych (OB) oraz wzrost białka ostrej fazy (CRP).
Diagnostyka obrazowa w OOZN i rola scyntygrafii Tc99-DMSA
Badania obrazowe należy zlecić w przypadku istniejących wątpliwości, co do prawidłowości
rozpoznania, gorączki utrzymującej się powyżej 48 godzin pomimo leczenia, pogorszenia stanu
klinicznego, konieczności hospitalizacji, powtórnego OOZN. Zwykle pierwszym badaniem
obrazowym, wykonywanym u chorego jest USG nerek, które w ponad połowie przypadków jest bez
odchyleń od normy. W jednej z przeprowadzonych analiz, w grupie dzieci przyjętych do szpitala z
powodu OOZN, udowodniono, że pomimo zastosowania wysokiej jakości aparatu, wynik USG aż w
61% przypadków był fałszywie negatywny (pPostęp w medycynie nuklearnej, jaki dokonał się w
ostatnich kilkunastu latach, począwszy od prymitywnych radiofarmacetyków do obecnie
stosowanej, wysokiej jakości techniki komputerowej, znacznie zrewolucjonizował diagnostykę
zakażeń układu moczowego. Tak wiec scyntygrafia stała się klinicznie użyteczną metodą i obecnie
stanowi jedno z badan dodatkowych w diagnostyce patologii nerek, a w przypadku OZZN jest
badaniem niezwykle precyzyjnie obrazującym zmiany w miąższu nerek. [6] Scyntygrafia za
pomocą Tc99-DMSA umożliwia najbardziej trafną ocenę progresji zmian w nerce i utraty jej funkcji
po OOZN w stosunku do stanu wyjściowego. [7] Obecnie stosowanych jest pięć różnych
radiofarmacetyków, jednak w przypadku podejrzenia OOZN najczęściej używanym jest, znakowany
technetem, kwas dimerkaptobursztynowy, Tc99-DMSA.[6] W ciągu kilku ostatnich lat naukowcy
przy zastosowaniu w scyntygrafii Tc99-DMSA, wnieśli nowe spojrzenie na etiologie, patofizjologię i
rokowanie pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Wprowadzenie do diagnostyki
zakażeń układu moczowego scyntygrafii z użyciem Tc99-DMSA umożliwiło uwidocznienie ognisk
zmniejszonego wychwytu znacznika przez miąższ nerki w przypadku wystąpienia OOZN.
Zmniejszony wychwyt radiofarmaceutyka, jest wynikiem zaburzenia przepływu krwi i transportu
cewkowego w obrębie ogniska zapalnego i pojawienia się nacieków z neutrofili. Ogniska
zmniejszonego wychwytu znacznika są widoczne w badaniu scyntygraficznym już we wczesnej
fazie choroby u prawie 93% dzieci, przy czym u części z tych chorych ogniska zapalne cofają się.
Według różnych doniesień, w miejscu wystąpienia pierwotnych ognisk zmniejszonego wychwytu
znacznika, po upływie już 6 miesięcy powstają zmiany bliznowate, będące postacią zejściową
OOZN u około nawet 60% dzieci. [8] Zwykle ma to miejsce u chorych, u których zbyt późno
wdrożono leczenie przeciwbakteryjne. Ryzyko wystąpienia zmian bliznowatych jest największe do
5 roku życia, po czym spada, aczkolwiek pojedyncze doniesienia naukowe nie wiążą ryzyka
wystąpienia zmian bliznowatych z wiekiem chorego.[4,9] Wykonanie scyntygrafii jest także
wskazane w zakażeniach układu moczowego w przypadku trudności w lokalizacji zakażenia. Po
przebyciu OOZN powtórne badanie scyntygraficzne należy wykonać celem poszukiwania zmian
bliznowatych w korze nerki, a wśród noworodków i niemowląt badanie należy wykonać po upływie
od 6-18 miesięcy. Tak wiec wykonanie badania scyntygraficznego z Tc99-DMSA, pozwala na
ostateczne rozpocznie OOZN i może sygnalizować rozwój blizn w obrębie kory i trwale
uszkodzenie nerki.
Liczne analizy porównujące obrazowe metody diagnostyki zakażeń układu moczowego,
jednoznacznie dowodzą, że najbardziej optymalnym badaniem w grupie pacjentów z OOZN jest
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
radiolog.pl
scyntygrafia z użyciem Tc99-DMSA. Porównywano scyntygrafię z urografią, cystouretrografią
mikcyjną, ultrasonografią, tomografią komputerową i rezonansem magnetycznym. Czułość i
specyficzność scyntygrafii przy użyciu Tc99-DMSA w diagnostyce ostrego odmiedniczkowego
zapalenia nerek wyniosła odpowiednio 91% i 99% przy 97% zgodności obrazu scyntygrafii z
obrazem histopatologicznym pobranego wycinka nerki.[10] Ze względu na wysoką wartość
diagnostyczna badanie to zostało uznane za ,,złoty standard" diagnostyczny w OOZN. W innym
badaniu prospektywnym przeprowadzonym w celu wyłonienia najbardziej optymalnego badania
radiologicznego służącego do diagnostyki zakażenia układu moczowego u dzieci, wykazano, że
czułość urografii i USG w porównaniu do scyntygrafii Tc99-DMSA wyniosła odpowiednio 9.09% i
25%. Oznacza to, że w przypadku dostępności badania scyntygraficznego powinno on być
wykonane w pierwszej kolejności w celu postawienia prawidłowej diagnozy wśród pacjentów z
podejrzeniem OOZN. [11] Natomiast badanie przeprowadzone na modelu zwierzęcym wykazało,
że tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny (MRI), scyntygrafia perfuzyjna SPECT i
scyntygrafia z Tc99-DMSA posiadają bardzo podobną czułość i specyficzność w wykrywaniu zmian
zapalnych w nerce w przebiegu OOZN.[12] Należy jednak zaznaczyć, że scyntygrafia przy użyciu
99Tc-DMSA w stosunku do tomografii jest istotnie bardziej preferowaną w diagnostyce np.
pediatrycznej, ze względu na mniejsze narażenie na promieniowanie oraz brak konieczności
stosowania sedacji.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3