docKarta zgłoszenia - Powiat Kartuski
download 
Reklamacja Transkrypt
Karta zgłoszenia - Powiat Kartuski
Lokalna Grupa Rybacka KASZUBY Wieżyca 1, 83-315 Szymbark tel/fax (58) 684 35 80, tel. kom. 530 530 733, e-mail: [email protected] WEEKENDOWY KURS FOTOGRAFICZNY KASZUBY W OBIEKTYWIE Wieżyca 2012 Karta zgłoszenia I. DANE OSOBOWE: Nazwisko i imię: Data i miejsce urodzenia: PESEL (celem ubezpieczenia NNW) II. DANE KONTAKTOWE: Tel. domowy bądź komórkowy: Adres e-mail: III. ADRES ZAMESZKANIA : Miejscowość: Ulica: Nr domu / nr lokalu: Poczta i kod pocztowy: IV. DOROBEK TWÓRCZY 1. Proszę po krótce opisać swoją dotychczasową „Przygodę z fotografowaniem”. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………....... Unia Europejska Europejski Fundusz Rybacki Operacja współfinansowana przez Unię Europejską ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rybackiego zapewniającą inwestycje w zrównoważone rybołówstwo VI. SKALA ZAAWANSOWANIA W FOTOGRAFOWANIU (Proszę ocenić swój stopień zaawansowania w skali od 1 do 5 (1-poziom najniższy, 5- poziom najwyższy)) VII. CZŁONKOSTWO W STOWARZYSZENIU LOKALNEJ GRUPY RYBACKIEJ KASZUBY (proszę wstawić znak X przy wybranej pozycji) …………………………………………………………………... …………………………………………………………………… tak nie Zobowiązuję się do sumiennego uczestnictwa w trzech weekendowych zjazdach Kusu, tj.: Zjazd I: 21-23.09.2012 r.; Zjazd II: 5-7.10.2012 r.; Zjazd III: 19-21.10.2012 r. ................................................................................................ data, czytelny podpis Zobowiązuję się do Przekazania praw autorskich majątkowych do powstałych w czasie kursu zdjęć na rzecz LGR Kaszuby. Przekazania wykonawcy wszystkich powstałych prac podczas kursu w formie plików cyfrowych w pełnej rozdzielczości, nagranych na nośnik CD lub DVD (pkt. 12 Regulaminu Kursu Fotograficznego). ................................................................................................ data, czytelny podpis Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą na dzień przesłania formularza zgłoszeniowego. .............................................................................................. data, czytelny podpis Udzielam Kaszubskiemu Uniwersytetowi Ludowemu (KUL) i Lokalnej Grupie Rybackiej KASZUBY (LGR KASZUBY) nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z wizerunkiem moim i moich prac wykonanych podczas Kursu bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z prowadzoną przez KUL i LGR KASZUBY działalnością. Osoby wykonujące zdjęcia są związane z Kaszubskim Uniwersytetem Ludowym lub/i Lokalną Grupą Rybacką KASZUBY stosunkiem prawnym obejmującym dysponowanie wykonanymi przez nie zdjęciami. .............................................................................................. data, czytelny podpis Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kaszubski Uniwersytet Ludowy i Lokalną Grupą Rybacką KASZUBY zbieranych na potrzeby realizacji, monitoringu i ewaluacji Kursu Twórczosći Ludowej zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r Nr 101 poz. 926 ze zm. Uczestnik(czka) ma prawo do wglądu do swoich danych, ich poprawiania, żądania zaprzestania przetwarzania swoich danych osobowych. .............................................................................................. data, czytelny podpis Unia Europejska Europejski Fundusz Rybacki Operacja współfinansowana przez Unię Europejską ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rybackiego zapewniającą inwestycje w zrównoważone rybołówstwo
