zal_nr_1 do formularza oferty - formularz cenowy Modyfikacja-2

ZAŁĄCZNIK Nr 1
do Formularza oferty
FORMULARZ CENOWY
Część 01
A. UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK
Lp.
Przedmiot ubezpieczenia
1
Budynki (grupa I KŚT, wartość
księgowa brutto)
2
Budowle (grupa II KŚT)
3
4
5
6
Pozostałe
środki
trwałe
(maszyny,
urządzenia,
wyposażenie - grupa III – VIII
KŚT)
Mienie
pozaewidencyjne/
niskocenne składniki majątku/
konto 013
Mienie osób trzecich
Mienie pracownicze (sublimit
1000,00 zł na pracownika)
7
Wartości pieniężne
8
Archiwa,
księgozbiór
9
Środki obrotowe
10
11
12
Łączna wartość
sumy
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka
ubezpieczeniowa
w ujęciu
rocznym (%)
Składka za
12 miesięcy
(zł)
105.446.364,51
16.824.073,35
13.437.973,43
1.500.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
dokumenty,
Nakłady na obcy środek trwały,
nakłady inwestycyjne
Infrastruktura drogowa m.in.
sygnalizacja świetlna, ekrany
akustyczne, znaki drogowe,
tablice
z
nazwami
ulic,
oświetlenie uliczne (nie ujęte w
ramach grup II-VIII KŚT)
dla pozostałych wyżej nie
sklasyfikowanych
składników
mienia należącego/będącego w
posiadaniu
ubezpieczonych
jednostek Miasta Bełchatów
(m.in. mienie w obrębie gr II
KŚT nie zgłoszone w systemie
sum stałych w tym np. pojemniki
na surowce wtórne, kosze,
ławki,
tablice
informacyjne,
płoty, ogrodzenia, balustrady,
bramy,
sieci
kanalizacyjne,
gazowe, wodociągowe wraz z
250.000,00
60.000,00
1.000.000,00
100.000,00
1.000.000,00
1
przyłączami
i
pokrywami,
garaże, pokrywy kanalizacji
sanitarnej,
deszczowej,
wodociągowej
itp.,
oczyszczalnie ścieków, stanowi
łączny dla wszystkich jednostek
limit odpowiedzialności)
Razem
x
x
z uwzględnieniem podlimitów sumy ubezpieczenia poszczególnych składników mienia określonych w
§ 1 Załącznika nr 1 do SIWZ, w tym limitów kradzieżowych – część 01 zamówienia.
a) Wysokość składki za 12 - miesięczny okres ubezpieczenia w zł
…………………………………………… (słownie ……………………………………………………….)
b) Wysokość składki za cały okres realizacji przedmiotu zamówienia – 24 miesiące w zł
…………………………………… (słownie ………………………………………………………………)
B. UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK
Lp.
1
2
3
4
Przedmiot ubezpieczenia
Sprzęt elektroniczny stacjonarny
(w tym m.in. monitoring wizyjny i
rejestratory obrazu na terenie
Miasta Bełchatów)
Sprzęt elektroniczny przenośny
Sprzęt elektroniczny przenośny
nie ujęty w pkt 2. - telefony
komórkowe, iPhone, smartfony limit na pierwsze ryzyko
Dane i nośniki danych, w tym
oprogramowanie (nie ujęte w
wartości
sprzętu
elektronicznego),
koszty
odtworzenia danych – limit na
pierwsze ryzyko
Razem
Suma
ubezpieczenia (w
PLN)
Stawka
ubezpieczeniowa
(%)
Składka za
12 miesięcy (zł)
2.144.770,33
405.358,73
10.000,00
100.000,00
x
x
z uwzględnieniem podlimitów sumy ubezpieczenia poszczególnych składników mienia określonych w
§ 2 Załącznika nr 1 do SIWZ- część 01 zamówienia.
a) Wysokość składki za 12 - miesięczny okres ubezpieczenia w zł
…………………………………………… (słownie …………………………………………………………)
b) Wysokość składki za cały okres realizacji przedmiotu zamówienia – 24 miesiące w zł
………………………………………… (słownie …………………………………….………………………)
C. UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
2
Lp.
Przedmiot ubezpieczenia
Wysokość sumy
gwarancyjnej
(zł)
1
Ubezpieczenie
odpowiedzialności
cywilnej z tytułu posiadanego mienia
i prowadzonej działalności
1.000.000,00
z uwzględnieniem limitów sumy gwarancyjnej określonych w § 3 Załącznika nr 1 do SIWZ – część 01
zamówienia.
a) Wysokość składki za 12 - miesięczny okres ubezpieczenia w zł
…………………………………………… (słownie …………………………………..…………………….)
b) Wysokość składki za cały okres realizacji przedmiotu zamówienia – 24 miesiące w zł
………………………………………… (słownie …………………………………………….………………)
Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które będą mieć zastosowanie do ubezpieczenia:
a) ogólne warunki ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk ..........................................................;
b) ogólne warunki ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk
………………………………..……..;
c) ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności
cywilnej ......................................................................;
część 02
A. UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ – UBEZPIECZENIE NADWYŻKOWE
Lp.
Przedmiot ubezpieczenia
Wysokość sumy
gwarancyjnej
(zł)
1
Ubezpieczenie
odpowiedzialności
cywilnej z tytułu posiadanego mienia
i prowadzonej działalności
2.000.000,00
z uwzględnieniem limitów sumy gwarancyjnej określonych w § 1 Załącznika nr 1 do SIWZ - część 02
zamówienia.
a)
Wysokość składki za 12 - miesięczny okres ubezpieczenia w zł
……………………………………………(słownie ……………………………………………………….)
b)
Wysokość składki za cały okres realizacji przedmiotu zamówienia – 24 miesiące w zł
…………………………… (słownie ………………………………………..………………………………)
Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które będą mieć zastosowanie do ubezpieczenia:
- ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności
cywilnej ......................................................................;
3
część 03
UBEZPIECZENIA OSOBOWE
A. UBEZPIECZENIE NNW PODOPIECZNYCH ŚDS „KONICZYNKA”
a) Wysokość składki za 12 - miesięczny okres ubezpieczenia w zł
…………………………… (słownie ……………………………………………………………….)
b) Wysokość składki za cały okres realizacji przedmiotu zamówienia – 24 miesiące w zł
………………………………………… (słownie …………………………………………………)
Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które będą mieć zastosowanie do ubezpieczenia:
- ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych
wypadków ......................................................................
B. UBEZPIECZENIE NNW CZŁONKÓW OCHOTNICZYCH STRAZY POŻARNYCH ORAZ MDP
a) Wysokość składki za 12 - miesięczny okres ubezpieczenia w zł
…………………………………………… (słownie ……………………………………………….)
b) Wysokość składki za cały okres realizacji przedmiotu zamówienia – 24 miesiące w zł
………………………………………… (słownie ……………………………………………………)
Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które będą mieć zastosowanie do ubezpieczenia:
- ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych
wypadków ......................................................................
C. UBEZPIECZENIE NNW I KOSZTÓW LECZENIA W CZASIE ZAGRANICZNYCH PODRÓŻY
SŁUŻBOWYCH
a) Wysokość składki za osobodzień ubezpieczenia kosztów leczenia i NNW w czasie zagranicznych
podróży służbowych wynosi za 12 - miesięczny okres ubezpieczenia ……………………… zł
b) Wysokość składki za cały okres realizacji zamówienia – 24 miesiące w zł (dwukrotność składki z
pkt. a)
………………………………………… (słownie ……………………………………...………………………)
Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które będą mieć zastosowanie do ubezpieczenia:
a) ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych
wypadków ......................................................................;
b) ogólne warunki ubezpieczenia kosztów leczenia w czasie zagranicznych podróży służbowych
.......................................................................
część 04
UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE
Stosownie do pobranej Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia – oferujemy wykonanie
przedmiotu zamówienia w całym okresie ubezpieczenia (24 miesiące) za cenę
……………………………zł
4
(słownie ……………………………………………………………………………).
Składka /stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia (OC, AC, NNW):
W tabeli zawarty jest podział pojazdów na poszczególne kategorie dokonany przez Zamawiającego na
potrzeby wyliczenia ceny oferty i zachowania porównywalności ofert Wykonawców.
rodzaj pojazdu
osobowy
ciężarowy o
ładowności
poniżej 2 t.
motorower
specjalny
przewóz osób
niepełnosprawny
ch
autobus
RAZEM
składka/stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia (w zł)
liczba
pojazdó
SU AC z
składka
w
składk wyposażenie stawka składka
składk
NNW/ 1
danego składka OC/ a OC
m
AC
AC
a NNW
pojazd
rodzaju
1pojazd
dodatkowym
3
186.979,00
1
x
x
x
2
8
x
2.030.574,00
x
x
2
199.000,00
8
24
1.935.360,00
4.351.913,00
x
x
x
a) Wysokość składki za 12 - miesięczny okres ubezpieczenia w zł
…………………………………………… (słownie ……………………………………………………….)
b) Wysokość składki za cały okres realizacji przedmiotu zamówienia – 24 miesiące w zł
………………………………………… (słownie …………………………………………………………)
Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które będą mieć zastosowanie do ubezpieczenia:
a) ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu
Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz.
392 ze zm);
b) ogólne warunki ubezpieczenia autocasco obejmujące ryzyko utraty, uszkodzenia lub zniszczenia
ubezpieczonego pojazdu ................................................;
c) ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów
pojazdu mechanicznego ................................................;
d) ogólne warunki ubezpieczenia Assistance .................................................
(data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów)
5