Zgłoszenie zapotrzebowania na sprzęt:

KRS 0000020382
Zgłoszenie zapotrzebowania na sprzęt:
Data zgłoszenia: ………………………………..
Dane klienta
Imię:
Nazwisko:
Adres:
Adres e-mail:
Telefon:
*Posiadam aktualne orzeczenie
o niepełnosprawności
*Posiadam aktualne
zaświadczenie lekarskie
@
Korzystam ze środków MOPS
@
@
Dane o sprzęcie
Rodzaj/model/producent
wnioskowanego sprzętu:
Dodatkowe uwagi/Opis:
Przybliżony termin na jaki
od ……………………………………. do………………………………….
wypożyczony byłby sprzęt:
Ja, niżej podpisany, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu
Zgłoszeniowym dla realizacji celów Wypożyczalni zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zmianami).
……………………………………………………..
*właściwe zaznacz
Zgłoszenia należy złożyć osobiście w biurze wypożyczalni w Nowym Sączu przy ul. Zakościelnej 3
(pon.-pt., w godz. 08.00 – 19.00) lub przesłać na numer fax: 18 44 11 994 lub przesłać na adres mailowy:
[email protected]
ul. Zakościelna 3; 33-300 Nowy Sącz
tel. 18 / 44 11 994; 18 / 540 40 40
[email protected]
www.sc.org.pl
Projekt „Wypożyczalnia i portal wymiany sprzętu rehabilitacyjnego”
Zrealizowano przy wsparciu finansowym:
Miasta Nowego Sącza
I przekazanego nam 1% podatku