SZKÓŁKA SIATKARSKA miniVOLLEY

Sezon 2015/2016
SZKÓŁKA SIATKARSKA
„VOLLEY PSZÓW”
Formularz zgłoszenia
I. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA
1. Imię i nazwisko dziecka :
2. Data urodzenia :
-
-
3. Adres zamieszkania :
Kod pocztowy
Miejscowość
-
II. DANE KONTAKTOWE
4. Imię i nazwisko zgłaszającego
5. Kontakt z rodzicami :
nr tel.
osoba
E-mail :
6. Szkoła / Przedszkole
nr tel.
III. OŚWIADCZENIE ZGŁASZAJĄCEGO
Wyrażamy zgodę na uczestnictwo córki/syna* w zajęciach sportowych Szkółki Siatkarskiej „VOLLEY PSZÓW”.
Informujemy również, że znany nam jest regulamin zajęć Szkółki Siatkarskiej obowiązujący zarówno uczestników zajęć jak
i ich rodziców/prawnych opiekunów i jest przez nas w pełni akceptowany.
Oświadczamy także, iż w przypadku braku dodatkowego ubezpieczenia dziecka od następstw nieszczęśliwych wypadków
bierzemy za dziecko pełną odpowiedzialność i nie będziemy rościć od Szkółki „Volley Pszów” oraz prowadzącego zajęcia
Zbigniewa Sławackiego prawa do odszkodowania.
.............................................................................
Miejscowość, data
…....................................................................................................
Czytelne podpisy rodziców/ prawnych opiekunów
IV. OPINIA LEKARZA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Po przeprowadzeniu badania stwierdzam, że dziecko wymienione z imienia i nazwiska w niniejszym formularzu
może/nie może* uczestniczyć w zajęciach rekreacyjnych piłki siatkowej, prowadzonych przez wykwalifikowanego instruktora.
Ewentualne przeciwwskazania, co do udziału dziecka w zajęciach o zwiększonym wysiłku:
…...........................................................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................................................
….............................................................
( miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić
….......................................................
(pieczęć i podpis lekarza)