W sprawie chirurgicznego leczenia nawrotowych przepuklin

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY
XXXII, 1960,10, 1021-1024
BOGUSŁAW PUDLIK
W SPRAWIE CHIRURGICZNEGO LECZENIA NAWROTOWYCH
PRZEPUKLIN PACHWINOWYCH
Z II Oddziału Chirurgicznego Szpitala im. dr A. Mielęckiego w Chorzowie
Ordynator : dr A. Paprotny
Z Oddziału Chir. Szpitala im. Marcelego Nowotki w Krapkowicach
Ordynator: dr B. Pudlik
Materiał nasz opracowany jest na podstawie 50 nawrotowych przepuklin pachwinowych
leczonych operacyjnie. Większość chorych tj. 39 osób, operowano z powodu pierwszego
nawrotu, a 11 z powodu drugiego czy nawet trzeciego nawrotu choroby. Przeciętny czas, jaki
upłynął od pierwszej operacji do nawrotu, wynosił w obserwowanym materiale 4 lata.
Przeciętny wiek chorych wahał się od 30 do 40 lat.
Głównym tematem niniejszej pracy są sposoby i technika operacji przepuklin
nawrotowych dość skąpo opisanych w naszym piśmiennictwie. Nie ulega wątpliwości, Ŝe
maja one ścisły związek z metodą operacyjną zastosowaną w pierwszym zabiegu, gdyŜ
podczas wtórnej operacji prawie zawsze trzeba się do niej dostosować. Chodzi tutaj o
umieszczenie powrózka nasiennego w stosunku do rozścięgna zewnętrznego mięśnia
skośnego oraz do mięśni skośnego wewnętrznego i poprzecznego. Z tego punktu widzenia
kaŜda poprzednia operacja przepukliny musiała zostać wykonana według oryginalnej lub
zmodyfikowanej metody Girarda, Bassiniego lub Kirschnera. Lokalizacja powrózka
nasiennego nie ma istotnego wpływu na powstawanie nawrotu, ma natomiast wpływ na jego
funkcję; ma równieŜ wielkie znaczenie jako czynnik orientacyjny, gdy na podstawie
dokumentacji nie moŜemy odtworzyć sposobu pierwszego zabiegu. Rozpoznanie metody
Kirschnera nie sprawia trudności, gdyŜ powrózek leŜy w tkance podskórnej. Inaczej
przedstawia się sprawa, jeŜeli powrózek nie został przemieszczony ponad powięź, a
spotykamy to przecieŜ w olbrzymiej większości nawrotów. Wtedy odróŜnienie metody
Bassiniego od sposobu Girarda, czy ich odmian, jest dość trudne, a czasami wręcz
niemoŜliwe. Zasadniczo bowiem odróŜnia te dwie metody plastyka mięśniowa, a ta z chwilą
pojawienia się recydywy zanika. Podczas operacji znajdujemy zatem stosunki, jakie tworzy
sposób Girarda, a po plastyce Bassiniego widzimy najczęściej tylko kilka włókien mięsnych
przyszytych pojedynczymi szwami do więzadła pachwinowego, cały zaś wewnętrzny mięsień
skośny zajmuje swoje pierwotne połoŜenie. Świadczy to o pewnych niedociągnięciach tej
metody, która nie zapewnia nam trwałej, a zatem skutecznej plastyki mięśniowej. To samo,
choć w mniejszym stopniu, dotyczy tych sposobów, w których do plastyki powięzi
wykorzystano boczny brzeg pochewki m. prostego. Przyczyną niepowodzenia, zmuszająca
nas do powtórnej operacji, jest siła mięśnia prostego, która z biegiem czasu, szczególnie u
starszych osób, rozluźnia miejsce szwów. Warunki anatomiczne podczas powtórnego
zabiegu nie są tak przejrzyste. Liczne zrosty i zbliznowacenia utrudniają preparowanie i
wytworzenie dostatecznie trwałego zabezpieczenia przed następnym, jeszcze gorszym w
swych skutkach nawrotem. Dlatego trzeba przed zabiegiem nie tylko wziąć pod uwagę
ujemne strony poprzedniej plastyki, ale przede wszystkim uwzględnić u kaŜdego chorego
czynniki wewnętrzne i zewnętrzne, które usposabiają do nawrotu przepukliny, i
postępowanie operacyjne odpowiednio do nich dostosować. Czynniki te są indywidualnie
bardzo róŜne. Analizując poszczególne typy konstytucjonalne doszliśmy do wniosku, Ŝe
najbardziej skłonne do nawrotu przepukliny nie są typy asteniczne, lecz osoby o dobrze
rozwiniętym układzie mięśniowym. Zgodne to jest zresztą ze spostrzeŜeniami Strahbergera
poczynionymi na dość obszernym materiale. Rozstrzygającym, prawie Ŝe jedynym powodem
nawrotów przepuklinowych, pomijając błędy techniczne, jest wzmoŜone ciśnienie
wewnątrzbrzuszne, gdyŜ inne czynniki jak np. nie zarośnięty wyrostek pochwowy czy pewne
rozwojowe zmiany anatomiczne podczas pierwszego zabiegu. Nie ulega wątpliwości, Ŝe
ciśnienie to jest największe u typów muskularnych, u których nawet stosunkowo nieznaczny
wysiłek wywołuje niewspółmierny wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Wewnętrzny skośny
i poprzeczny mięsień jest bardzo dobrze rozwinięty i silny , ale u tych osób chorujących na
przepuklinę jest on zawsze usadowiony wysoko i biegnie prawie poprzecznie do więzadła
pachwinowego. JeŜeli poprzednia plastyką zostały one przyszyte do więzadła
pachwinowego, to jest rzeczą jasna, Ŝe wskutek silnego napięcia i ciągłych skurczów
mięśnie te przerywają się i wracają do poprzedniego połoŜenia, wytwarzając w okolicy
pachwinowej ponownie locus minoris resistentiae - powód nawrotu. Spośród 50
operowanych astenicy stanowili 18%, typy mięśniowe zaś 46%, reszta chorych, t jest 36% to
piknicy i typy mieszane. Wynika z tego, Ŝe astenicy nie mają szczególnej skłonności do
nawrotu. Ich podatna na rozciąganie ściana jamy brzusznej amortyzuje jakby skoki ciśnienia
wewnątrzbrzusznego, a uŜyty do plastyki osłabiony mięsień skośny wewnętrzny nie posiada
tyle siły , by mógł wrócić do poprzedniego połoŜenia. Olbrzymią większość recydyw (96%)
stwierdzono w miejscu odpowiadającym wewnętrznemu (12%) pierścieniowi pachwinowemu
i zewnętrznemu (84%). Powodem nawrotu wypuklającego się w górnym bocznym odcinku
blizny operacyjnej (pierścień pachwinowy wewnętrzny) jest najczęściej niedocenianie i
zaniechanie plastyki powięzi poprzecznej podczas poprzedniego zabiegu operacyjnego.
Nawroty w dolnym przyśrodkowym biegunie blizny, z którymi się najczęściej spotykamy,
wychodzą drogą typową dla prostej przepukliny pachwinowej (przyśrodkowy dołek
pachwinowy - zewnętrzny pierścień pachwinowy). Zasadnicza ich przyczyna jest wadliwa lub
pominięta plastyka mięśniowa tego najsłabszego miejsca. SpostrzeŜenia nasze są zgodne z
doniesieniami innych autorów o częstym występowaniu nawrotu po prawej stronie. Materiał
nasz obejmował 29 nawrotów po prawej, a tylko 18 po lewej stronie. U pozostałych trzech
osób stwierdzono nawrót obustronny. Przyczyna tego jest częsty, jednostronny brak mięśnia
piramidowego po prawej stronie i wskazuje na wyraźny udział mięśni piramidowych w
etiologii przepuklin. Współczesne zasady operacji przepuklin pachwinowych wymagają nie
tylko skutecznej plastyki powięzi, ale takŜe pokrycia wrót przepuklinowych za pomocą
mięśni, poniewaŜ tylko mięśnie są zdolne do czynnego przeciwdziałania ciśnieniu
wewnątrzbrzusznemu i do przerostu w razie wzrostu ciśnienia. Zasadom tym zdaje się w
pełni metoda Szareckiego (zamknięcie wewnętrznego pierścienia, przyszycie tendon conjoint
do więzadła pachwinowego, zdwojenie rozścięgna zewnętrznego mięśnia skośnego).
Podczas operacji przepukliny nawrotowej liczne zbliznowacenia i niepodatność tkanek na
rozciąganie uniemoŜliwiają zbliŜenie tendon conjoint czy bocznego brzegu pochewki mięśnia
prostego do więzadła pachwinowego bez wytworzenia wielkiego napięcia i groźby ucisku
powrózka nasiennego.
Nasze przepukliny nawrotowe operowaliśmy następująco: po wycięciu blizny i nacięciu
powięzi zewnętrznego mięśnia skośnego odpreparowano jego blaszki, aŜ do uwidocznienia z
jednej strony pochewki mięśnia prostego, a z drugiej więzadła pachwinowego. Worek
przepuklinowy zaleŜnie od jego wielkości reponowano lub resekowano. Dolny brzeg mięśni
skośnego wewnętrznego i poprzecznego oddzielamy częściowo od podłoŜa. Nacinamy
przednią powierzchnię pochewki mięśnia prostego na wysokości przyczepu m. skośnego
wewnętrznego i poprzecznego równolegle i dość blisko smugi białej na przestrzeni około
4cm. Chwytamy w szew wspólne ścięgno obu tych mięśni w miejscu przyczepu do pochewki
m. prostego i przyszywamy, w tej chwili juŜ bez napięcia, do więzadła pachwinowego. W ten
sposób cały trójkąt pachwinowy został pokryty grubą warstwą mięśniową (m. obliqu. int. et
transversus), którą jeszcze dodatkowo przyszywamy dość luźno pojedynczym szwem
katgutowym do więzadła pachwinowego, a brzegi owalnego ubytku przedniej ściany
pochewki m. prostego przymocowujemy szwami węzełkowymi do podłoŜa. JeŜeli tylko
warunki pozwalają, zawsze zdwajamy powięź zewnętrznego mięśnia skośnego. W razie
recydywy w okolicy wewnętrznego pierścienia pachwinowego robimy dodatkowo plastykę
powięzi poprzecznej. Powrózek nasienny, jeśli nie był przemieszczony uprzednio,
pozostawiamy w jego normalnym fizjologicznym połoŜeniu. Staramy się nie uszkodzić
elementów nerwowych operowanej okolicy, aby nie wywołać następowych zaburzeń
troficznych (n. iliohypogastricus et n. ilioinguinalis).
Liczni autorzy, jak Lawrence, Strahberger, Claude i inni operując nawrót głównie metodą
Bassiniego z dość częstym dodatkowym przemieszczeniem powrózka nasiennego, podają
przeciętnie 13% do 14% niepowodzeń. Jason miał nawet na 50 operacji 26% ponownych
nawrotów. Nasze obserwacje pooperacyjne nie są tak długie ani liczne, Ŝeby upowaŜniały do
krytyki innych metod. Wynoszą one przeciętnie 5 lat. W tym czasie jednak, stosując
najczęściej opisany wyŜej sposób operowania, mieliśmy na 50 zabiegów 5 niepowodzeń, tj.
10%; 2 z nich były nawrotem operowanym po raz pierwszy, 3 zaś po raz drugi.
U chorych, u których doszło do kolejnego nawrotu po trzecim zabiegu, dalsze próby
zwykłej plastyki mijają się zasadniczo z celem, gdyŜ okolica pachwinowa jest juŜ w
najwyŜszym stopniu zbliznowaciała i zniekształcona. Niektórzy autorzy, szczególnie w
krajach anglosaskich, stosują wówczas róŜne wzmocnienia z tworzyw sztucznych, np. siatki
Goepela. Rozwiązują one skutecznie problem zamknięcia wielkich wrót przepuklinowych w
innych miejscach ściany brzusznej, lecz bardzo ruchomej okolicy pachwinowej raczej nie
odpowiadają, gdyŜ jako wielkie ciała obce często wywołują dolegliwości. Wydaje się, Ŝe
najskuteczniejsza w tych warunkach jest autoplastyka wrót przepuklinowych za pomocą
płatów skórnych.
Tych kilka obserwacji pozwala na wyciągniecie następujących wniosków :
1. Przed ponowna operacja przepukliny pachwinowej naleŜy szczegółowo zbadać
przyczynę nawrotu i postępowanie tak operacyjne jak i pooperacyjne odpowiednio do
niej dostosować.
2. Na podstawie dokumentacji lub rozpoznania śródoperacyjnego naleŜy ustalić metodę
poprzedniego zabiegu i uniknąć powtórzenia tych samych błędów
3. U typów muskularnych, które wykazują największą skłonność do nawrotu,
przeprowadzić szczególnie starannie plastykę mięśniową trójkąta pachwinowego.
4. Nie stosować zwykłej plastyki powięziowo - mięśniowej po trzeciej, bezskutecznej
próbie leczenia przepukliny pachwinowej.
B. Pudlik
CONCERNING SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT GROIN HERNIAS
Summary
On the basis of literature and 50 cases under observation the author discusses etiology
and pathogenesis of recurrent groin hernias. The author presents his own post-operative
results and conclusions, gives the description of the method which according to the author
gives a low percentage of new recurrneces.
PIŚMIENNICTWO
1. Jankowski T.: Zamknięcie wielkich wrót przepuklinowych za pomocą płata skórnego.
Polski Przegląd Chir.,6,1953
2. Jason A.H.: Ergebnisse uber 50 operierte Falle mit Leistenbruch rezidiven. Z.
Chir.,Band 72
3. Palumbo L.T., Paul R.E., Emery F.B.: The results of primary inguinal hernioplasty.
Arch. of Surgery,1952
4. Strahberger E.: Uber die Ergebnisse nach Rezidivoperationen bei Leistenbruchen,
Klinische Medizin,1947
5. Studziński: Topografia nerwów kanału pachwinowego, 1946
6. Szarecki B.: Przepukliny pachwinowe, 1954
7. Węgłowski R.: Chirurgia operacyjna, 1919
Praca wpłynęła dnia 15.X.1959r.
Adres autora: Krapkowice, ul. 1 Maja 30, Woj. Opole