Zgłoszenie działalności

ZGŁOSZENIE DZIAŁALNOŚCI W ROLNICTWIE EKOLOGICZNYM
Na podstawie art. 4 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 25 czerwca 2009 r. o rolnictwie ekologicznym (Dz. U.
Nr 116, poz. 975) oraz art. 28 ust.1 rozporządzenia Rady (WE) Nr 834/2007 z dnia 28 czerwca
2007 r. w sprawie produkcji ekologicznej i znakowania produktów ekologicznych i uchylającego
rozporządzenie (EWG) Nr 2092/91 (Dz. Urz. UE. L. 2007 Nr 189, poz. 1, ze zm.)
Pieczęć przyjmującego zgłoszenie
i data przyjęcia
1.
CEL ZŁOŻENIA ZGŁOSZENIA
□ Pierwsze zgłoszenie działalności
3. Zmiana dotyczy
sekcji:
I
II
III
IV
2.
V
VI
VII
VIII
□ Zmiana danych
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
Zał. 1
Zał. 2
I. DANE IDENTYFIKACYJNE ZGŁASZAJĄCEGO GOSPODARTSWO LUB PRZEDSIĘBIORSTWO
4. Nazwisko / nazwa pełna
7. PESEL
8. NIP
9. REGON
5. Pierwsze imię / nazwa
skrócona
6. Drugie imię / nazwa organu
założycielskiego j.o.n.o.p.*
10.Numer identyfikacyjny nadany przez ARiMR**
11. Numer producenta nadany przez jednostkę certyfikującą
12. Numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości ***
II. ADRES (zamieszkania lub siedziby Zgłaszającego)
13. Państwo
14. Województwo
17. Kod pocztowy
15. Powiat
16. Gmina
18. Poczta
19. Miejscowość
20. Ulica
23. Telefon stacjonarny / komórkowy
21. Nr domu
24. Faks
22. Nr lokalu
25. E-mail
III. ADRES DO KORESPONDENCJI (Zgłaszającego  / Pełnomocnika  / Osoby uprawnionej do reprezentacji  ****)
26. Imię i nazwisko
27. Województwo
28. Powiat
29. Gmina
30. Kod pocztowy
31. Poczta
32. Miejscowość
33. Ulica
36. Telefon stacjonarny / komórkowy
34. Nr domu
37. Faks
35. Nr lokalu
38. E-mail
IV. ADRESY OBIEKTÓW I DZIAŁEK ROLNYCH
Lokalizacja obiektów na terenie których będzie prowadzona produkcja ekologiczna
 Załącznik 1( zaznaczyć X w przypadku dołączenia załącznika 1)
Lokalizacja działek rolnych, na których prowadzona będzie produkcja ekologiczna
 Załącznik 2 (zaznaczyć X w przypadku dołączenia załącznika 2)
39. Powierzchnia użytków rolnych:
ar
ha
40. Powierzchnia użytków rolnych przeznaczona na produkcję ekologiczną:
40. Powierzchnia użytków rolnych przeznaczona na produkcję
ekologiczną:
ha
ar
V. NAZWA i NUMER WYBRANEJ PRZEZ ZGŁASZAJĄCEGO UPOWAŻNIONEJ JEDNOSTKI CERTYFIKUJĄCEJ
41.
* jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, ** wypełnia osoba fizyczna, której numer identyfikacyjny został nadany
*** wypełnia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego, **** zaznacz właściwe
Zgłaszam do kontroli następujące kategorie działalności:
zaznaczyć X odpowiednie kategorie działalności
VI. PRODUKCJA ROLNA
Działalność w zakresie produkcji rolnej
42.
ekologiczna
konwencjonalna
Produkcja roślinna


Produkcja zwierzęca


ekologiczna
konwencjonalna
Artykuły rolno-spożywcze


Przetwórstwo pasz


ekologiczna
konwencjonalna




Rodzaj produkcji
VII. PRZETWÓRSTWO
43. Działalność w zakresie przetwórstwa
Rodzaj przetwórstwa
VIII. IMPORT
Działalność w zakresie importu
44.
Rodzaj importu
Import z krajów trzecich wymienionych na liście będącej
załącznikiem III do rozporządzenia komisji (WE)
Nr 1235/2008
Import z krajów trzecich nie wymienionych na liście będącej
załącznikiem III do rozporządzenia komisji (WE)
Nr 1235/2008
IX. ZBIÓR ZE STANU NATURALNEGO
45. Działalność
w zakresie zbioru roślin dziko rosnących i ich części
 ekologiczna
 konwencjonalna
X. OBRÓT
46. Działalność
w zakresie obrotu produktami ekologicznymi i dystrybucji tych produktów
 ekologiczna
 konwencjonalna
XI. MATERIAŁ SIEWNY
47. Działalność w zakresie dostawy kwalifikowanego materiału siewnego i wegetatywnego materiału rozmnożeniowego
 ekologiczna
 konwencjonalna
XII. PSZCZELARSTWO
48. Działalność w zakresie pszczelarstwa
 ekologiczna
 konwencjonalna
XIV WODOROSTY
XIII. AKWAKULTURA
50.
Działalność w zakresie pozyskiwania wodorostów
49. Działalność w zakresie akwakultury
 ekologiczna
 konwencjonalna
 ekologiczna
 konwencjonalna
XV. ZLECANIE STRONOM TRZECIM
Działalność w zakresie zlecania stronom trzecim całości lub części realizowanych działań
 ekologiczna
 konwencjonalna
51.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z obowiązującymi przepisami w zakresie rolnictwa ekologicznego oraz
Zobowiązuję się do:
-wykonywania czynności zgodnie z przepisami określonymi w rozporządzeniu Rady (WE) Nr 834/2007 z dnia 28 czerwca 2007 r. w sprawie produkcji
ekologicznej i znakowania produktów ekologicznych i uchylającym rozporządzenie (EWG) nr 2092/91 (Dz. Urz. UE.L 2007 Nr 189, poz. 1, ze zm.) oraz
w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 889/2008 z dnia 5 września 2008 r. ustanawiającym szczegółowe zasady wdrażania rozporządzenia Rady (WE)
nr 834/2007 w sprawie produkcji ekologicznej i znakowania produktów ekologicznych w odniesieniu do produkcji ekologicznej, znakowania i kontroli
(Dz. Urz. UE.L 2008 Nr 250, poz. 1, ze zm.).
-wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Inspekcję Jakości Handlowej Artykułów Rolno-Spożywczych oraz wybraną jednostkę certyfikującą moich danych
osobowych i danych o prowadzonej przeze mnie działalności w rolnictwie ekologicznym do celów statystycznych oraz dla potrzeb systemu kontroli
w rolnictwie ekologicznym oraz w celu prowadzenia wykazu producentów udostępnianej zainteresowanym stronom, zgodnie z przepisami o rolnictwie
ekologicznym.
Data wypełnienia zgłoszenia:
dzień
miesiąc
rok
………………………………………
Czytelny podpis zgłaszającego
Załącznik 1. Do sekcji IV Zgłoszenia działalności w rolnictwie ekologicznym.
IV. ADRESY OBIEKTÓW (jeżeli działalność jest prowadzona w obiektach zlokalizowanych pod innym adresem niż wskazany w sekcji II zgłoszenia)
Lp.
1
Rodzaj obiektu (np.
gospodarstwo rolne,
zakład przetwórczy,
magazyn, chłodnia itp.)
Adres (miejscowość, ulica,
nr budynku)
Kod pocztowy, Poczta
2
3
4
Wykorzystanie
Gmina
5
Powiat
6
Województwo
7
ekologiczne
konwencjonalne
8
9
























Wpisać ilość stron Załącznika 1: str.. ….z……
Załącznik 2 do IV sekcji zgłoszenia działalności w rolnictwie ekologicznym.
Adresy (lokalizacja ) działek rolnych
Lp.
1
Województwo
2
Powiat
3
Gmina
4
Nazwa obrębu
ewidencyjnego
(miejscowość)
Numer obrębu
ewidencyjnego
5
6
Numer
arkusza
działki
ewidencyjnej
Numer działki
ewidencyjnej
7
8
Powierzchnia
całkowita działki
ewidencyjnej
Powierzchnia działki
użytkowanej rolniczo
ha
m
2
ha
ar
Data ostatniego
zastosowania środka
niedozwolonego w
rolnictwie ekologicznym
9
10
11
12
13
Wpisać ilość stron Załącznika 2: str.. ….z……