Zgłoszenie działalności w rolnictwie ekologicznym

ZGŁOSZENIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE ROLNICTWA EKOLOGICZNEGO
Pieczęć przyjmującego zgłoszenie i data przyjęcia
Na podstawie art. 4 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 25 czerwca 2009 r. o rolnictwie ekologicznym
(Dz. U. Nr 116, poz. 975) oraz art. 28 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) Nr 834/2007 z dnia
28 czerwca 2007 r. w sprawie produkcji ekologicznej i znakowania produktów
ekologicznych i uchylającego rozporządzenie (EWG) Nr 2092/91 (Dz. Urz. UE. L. 2007 Nr
189, poz. 1, ze zm.)
CEL ZŁOŻENIA ZGŁOSZENIA
1. Pierwsze zgłoszenie działalności
3. Zmiana dotyczy sekcji:
I
II
1)
2. Zmiana danych 1)
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
Zał. 1
Zał. 2
1)
I. DANE IDENTYFIKACYJNE ZGŁASZAJĄCEGO GOSPODARSTWO LUB PRZEDSIĘBIORSTWO
4. Nazwisko / nazwa pełna
5. Pierwsze imię / nazwa skrócona
6. Drugie imię / nazwa organu założycielskiego j.o.n.o.p.
2)
3)
7. PESEL
10. Numer identyfikacyjny nadany przez ARiMR
8. NIP
11. Numer producenta nadany przez jednostkę certyfikującą
9. REGON
12. Numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości
4)
II. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY ZGŁASZAJĄCEGO
13. Państwo
14. Województwo
17. Kod pocztowy
15. Powiat
18. Poczta
16. Gmina
19. Miejscowość
20. Ulica
21. Nr domu
23. Telefon
24. Faks
22. Nr lokalu
25. E-mail
III. ADRES DO KORESPONDENCJI
26. Imię i nazwisko:
1)
Zgłaszającego
27. Województwo
30. Kod pocztowy
Pełnomocnika
Osoby uprawnionej do reprezentacji
28. Powiat
29. Gmina
31. Poczta
32. Miejscowość
33. Ulica
34. Nr domu
36. Telefon
37. Faks
35. Nr lokalu
38. E-mail
IV. OBIEKTY I DZIAŁKI ROLNE ORAZ GRUNTY POD STAWAMI
39. Całkowita powierzchnia gospodarstwa
ha
Załączono:
1)
Załącznik 1 „Adresy obiektów”
39a. Powierzchnia użytków rolnych
ar
ha
39 b. W tym powierzchnia gruntów pod stawami
ar
ha
ar
Załącznik 2 ”Adresy (lokalizacja) działek rolnych oraz gruntów pod stawami”
V. NAZWA I NUMER WYBRANEJ PRZEZ ZGŁASZAJĄCEGO UPOWAŻNIONEJ JEDNOSTKI CERTYFIKUJĄCEJ
Wzór F-7/PG-BRE-03, wydanie 5 z dnia 14.01.2010 r. Strona 1 z 4
Zgłaszam do kontroli następujące kategorie działalności:
1)
VI. PRODUKCJA ROLNA
42. Działalność w zakresie produkcji rolnej:
ekologiczna
konwencjonalna
ekologiczna
konwencjonalna
ekologiczna
konwencjonalna
Roślinnej
Zwierzęcej
VII. PRZETWÓRSTWO
43. Działalność w zakresie przetwórstwa:
Artykułów rolno-spożywczych
Pasz
VIII. IMPORT
44. Działalność w zakresie importu:
Import z krajów trzecich wymienionych na liście będącej załącznikiem III do rozporządzenia Komisji
(WE) Nr 1235/2008
Import z krajów trzecich nie wymienionych na liście będącej załącznikiem III do rozporządzenia
Komisji (WE) Nr 1235/2008
IX. ZBIÓR ZE STANU NATURALNEGO
ekologiczna
konwencjonalna
ekologiczna
konwencjonalna
ekologiczna
konwencjonalna
ekologiczna
konwencjonalna
ekologiczna
konwencjonalna
ekologiczna
konwencjonalna
ekologiczna
konwencjonalna
45. Działalność w zakresie zbioru roślin dziko rosnących i ich części
X. OBRÓT
46. Działalność w zakresie obrotu produktami ekologicznymi i dystrybucji tych produktów
XI. MATERIAŁ SIEWNY
47. Działalność w zakresie dostawy kwalifikowanego materiału siewnego oraz
wegetatywnego materiału rozmnożeniowego
XII. PSZCZELARSTWO
48. Działalność w zakresie pszczelarstwa
XIII. AKWAKULTURA
49. Działalność w zakresie akwakultury
XIV. WODOROSTY
50. Działalność w zakresie pozyskiwania wodorostów
XV. ZLECANIE STRONOM TRZECIM
51. Działalność w zakresie zlecania stronom trzecim całości lub części realizowanych działań
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z obowiązującymi przepisami w zakresie rolnictwa ekologicznego oraz
zobowiązuję się do:
- wykonywania czynności zgodnie z przepisami określonymi w rozporządzeniu Rady (WE) Nr 834/2007 z dnia 28 czerwca 2007 r. w sprawie produkcji
ekologicznej i znakowania produktów ekologicznych i uchylającym rozporządzenie (EWG) nr 2092/91 (Dz. Urz. UE.L 2007 Nr 189, poz. 1, ze zm.) oraz z
przepisami wydanymi w trybie tego rozporządzenia;
- wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Inspekcję Jakości Handlowej Artykułów Rolno-Spożywczych oraz wybraną jednostkę certyfikującą moich danych
osobowych i danych o prowadzonej przeze mnie działalności w rolnictwie ekologicznym do celów statystycznych oraz dla potrzeb systemu kontroli w
rolnictwie ekologicznym oraz w celu prowadzenia wykazu producentów udostępnianego zainteresowanym stronom, zgodnie z przepisami o rolnictwie
ekologicznym.
Data wypełnienia zgłoszenia
Dzień
Czytelny podpis zgłaszającego
Miesiąc
Rok
1) zaznaczyć wybór znakiem "x"
2) j.o.n.o.p => jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
3) wypełnia osoba fizyczna posiadająca numer identyfikacyjny ARiMR
4) wypełnia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego
Wzór F-7/PG-BRE-03, wydanie 5 z dnia 14.01.2010 r. Strona 2 z 4
s
Załącznik 1 do sekcji IV Zgłoszenia podjęcia działalności w zakresie rolnictwa ekologicznego
LOKALIZACJA OBIEKTÓW
Lp.
Wykorzystanie
Rodzaj obiektu 1)
Adres (miejscowość, ulica, nr
budynku/lokalu)
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
Powiat
Województwo
1
2
3
4
5
6
7
1) gospodarstwo rolne, zakład przetwórczy, magazyn, chłodnia, inne (jakie?)
2) zaznaczyć wybór znakiem "X"
2)
ekologiczne
konwencjonalne
8
9
PODAĆ NR I ŁĄCZNĄ ILOŚĆ Strona nr:
WYPEŁNIONYCH STRON
Łącznie
ZAŁĄCZNIKA NR 1:
stron:
Wzór F-7/PG-BRE-03, wydanie 5 z dnia 14.01.2010 r. Strona 3 z 4
Załącznik 2 do IV sekcji Zgłoszenia podjęcia działalności w zakresie rolnictwa ekologicznego
Wykorzystanie
Lp.
Rodzaj działki
1)
2)
LOKALIZACJA DZIAŁEK ROLNYCH ORAZ GRUNTÓW POD STAWAMI
1
2
3a. Województwo
3b. Powiat
Nazwa obrębu ewidencyjnego
(miejscowość)
Numer obrębu
ewidencyjnego
Numer arkusza
działki ewidencyjnej
Numer działki
ewidencyjnej
4
5
6
7
3 c. Gmina
3
1) wpisać A dla działki rolnej lub B dla gruntów pod stawami
2) wpisać E dla produkcji ekologicznej lub K dla produkcji konwencjonalnej
ha
ar
ha
ar
Data ostatniego
zastosowania
środka
niedozwolonego
w rolnictwie
ekologicznym
8
9
ha
11
12
Powierzchnia całkowita
działki ewidencyjnej
UŜytkowana powierzchnia
działki
PODAĆ NR I ŁĄCZNĄ ILOŚĆ
WYPEŁNIONYCH STRON
ZAŁĄCZNIKA NR 2:
Strona nr:
z łącznie
stron:
Wzór F-7/PG-BRE-03, wydanie 5 z dnia 14.01.2010 r. Strona 4 z 4