Tekst oferty

TelePolska sp. z o.o. z siedziba w Warszawie, informuje, iż w przypadku abonenta będącego osobą fizyczną nie prowadzącą działalności
gospodarczej udostępnienia danych na rzecz Telekomunikacji Polskiej S.A., z siedzibą w Warszawie, w celu bezpłatnego umieszczenia danych
w Ogólnokrajowym Spisie Abonentów i Ogólnokrajowym Biurze Numerów nastąpi tylko i wyłącznie po wyrażeniu poniższej (pisemnej) zgody
przez abonenta, zgodnie z art. 169 ust. 3 Prawa telekomunikacyjnego. Wyrażenie zgody następuje poprzez zaznaczenie „X” przy
oświadczeniach abonenta mieszkaniowego (osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej) i podpis abonenta poniżej, wypełnienie
powyższego formularza i przesłania go do siedziby TelePolska sp. z o.o. Powyższa zgoda zgodnie z art. 174 pkt 3 Prawa telekomunikacyjnego
może być wycofana w każdym czasie, w sposób prosty (pisemne oświadczenie) i wolny od opłat – w celu umożliwienia rezygnacji w załączeniu
przesyłamy stosowny formularz, dostępny również na stronie internetowej www.telepolska.pl
Oznaczenie abonenta mieszkaniowego/instytucjonalnego
5
Nazwisko1 ______________________
Przedrostek Nazwiska2 ______________________
Imię/imiona3 ________________ ____________________
Pełna nazwa przedsiębiorcy/ właściwy rejestr i numer4 _____________________________________________________
Adres zamieszkania / siedziby / miejsce prowadzenia działalności gospodarczej5
1. Ulica6 ______________________
2.
Nr budynku ___________
3.
Nr lokalu ___________
4.
Kod pocztowy___________________
5.
Miejscowość ___________________________
6.
Gmina ______________________________
7.
Powiat ________________________________
8.
Województwo ___________________________________
9.
Telefon abonenta ze wskaźnikiem międzymiastowym_______________________________
10. Rodzaj urządzenia (telefon, telefaks, fax) ________________________________________
11. Nazwa komórki organizacyjnej, do której należy dany numer7 ____________________________________
12. NIP4 ________________________________
13. REGON4 _____________________________
14. Branża4 ______________________________
15. Adres e-mail8 _______________________________
Oświadczenie abonenta mieszkaniowego
[ ] Wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych (w przypadku wyrażenia zgody obowiązkowe jest wypełnienie pól imiona,
nazwisko i przedrostek nazwiska i pól 1-9, wypełnienie pozostałych pól nie jest obowiązkowe, aczkolwiek wskazane ze względu na pełną
identyfikację abonenta) w Ogólnokrajowym Spisie Abonentów Telekomunikacji Polskiej S.A. z siedzibą w Warszawie i innych Operatorów
prowadzących takie spisy lub informacje.
[ ] Wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych (w przypadku wyrażenia zgody obowiązkowe jest wypełnienie pól imiona,
nazwisko i przedrostek nazwiska i pól 1-9, wypełnienie pozostałych pól nie jest obowiązkowe, aczkolwiek wskazane ze względu na pełną
identyfikację abonenta) w Ogólnokrajowym Biurze Numerów Telekomunikacji Polskiej S.A. z siedzibą w Warszawie i innych Operatorów
prowadzących takie spisy lub informacje.
________________
(podpis abonenta)
________
Data
1
2
3
4
5
6
7
8
__________ __________
(dane abonenta)
W przypadku nazwiska dwuczłonowego proszę zapisać z łącznikiem „-„
Proszę o ewentualne umieszczenie stosownego przedrostka np. „von”, „van”, „mc”
Zgodnie z danymi z dowodu osobistego
Dotyczy przedsiębiorców, proszę wypełnić zgodnie z danymi wynikającymi z KRS/EDG
Niepotrzebne skreślić
Proszę wskazać pełną nazwa ulicy
Dotyczy przedsiębiorców - Wstawić odpowiednio np. Sekretariat, Księgowość, Dział Kadr, Zarząd
W przypadku osób fizycznych konieczna jest zgoda
TelePolska Sp. z o.o.
Al. Jerozolimskie 123a, 02-017 Warszawa
tel. +48 (22) 397 33 00, fax +48 (22) 397 33 99
www.telepolska.pl
TelePolska sp. z o.o. z siedziba w Warszawie, informuje, iż niewyrażenie zgody przez abonenta oznacza zastrzeżenie numeru.
W przypadku abonenta innego niż osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej, w przypadku braku sprzeciwu i chęci
umieszczenia danych w Ogólnokrajowym Spisie Abonentów i Ogólnokrajowym Biurze Numerów prowadzonym przez Telekomunikacje Polską
S.A. prosimy o wypełnienie powyższego formularza i przesłania go do siedziby TelePolska sp. z o.o. (w przypadku chęci umieszczenia danych
obowiązkowe jest wypełnienie pola „Pełna nazwa przedsiębiorcy/właściwy rejestr i numer” oraz pól 1-11 oraz 14, wypełnienie pozostałych nie
jest obowiązkowe aczkolwiek wskazane ze względu na pełną identyfikację podmiotu gospodarczego.). Pole nr 14 proszę wypełnić zgodnie z
systematyką branż, wskazaną na stronie internetowej www.telepolska.pl – stosowny plik/wykaz branż znajduje się w zakładce „Przewodnik
po usługach”- Dział OBN/OSA.
TelePolska sp. z o.o. zgodnie z art. 169 ust. 8 Prawa telekomunikacyjnego informuje, iż w trybie art. 67 Prawa telekomunikacyjnego została
zobowiązana do udostępnienia na rzecz Telekomunikacji Polskiej S.A. danych swoich abonentów innych niż osoba fizyczna nie prowadząca
działalności gospodarczej, w celu świadczenia przez Telekomunikacje Polską S.A. usług informacyjnych w ramach Ogólnokrajowego Spisu
Abonentów i Ogólnokrajowego Biura Numerów, do których jest zobowiązana na podstawie art. 103 Prawa telekomunikacyjnego. W sytuacji
braku zgody na bezpłatne umieszczenie danych w Ogólnokrajowym Spisie Abonentów lub Ogólnokrajowym Biurze Numerów proszę o
zaznaczenie odpowiednio „X” pod poniższymi oświadczeniami i złożenie podpisu pod oświadczeniem osoby upoważnionej. Niezaznaczenie „X”
pod poniższym oświadczeniem i złożenie podpisu pod oświadczeniami poniżej przez osobę upoważnioną oznacza zgodę na zamieszczenie
danych zgodnie z danymi wskazanymi powyżej.
Oświadczenie abonenta instytucjonalnego
[ ] Niniejszym wyrażam sprzeciw wobec umieszczenia danych abonenckich w Ogólnokrajowym Spisie Abonentów i proszę o ich
nieumieszczanie w Ogólnokrajowym Spisie Abonentów prowadzonym przez Telekomunikację Polską S.A. z siedzibą w Warszawie i innych
Operatorów prowadzących takie spisy lub informacje.
[ ] Niniejszym wyrażam sprzeciw wobec umieszczenia danych abonenckich w Ogólnokrajowym Biurze Numerów i proszę o ich
nieumieszczanie w Ogólnokrajowym Biurze Numerów prowadzonym przez Telekomunikację Polską S.A. z siedzibą w Warszawie i innych
Operatorów prowadzących takie spisy lub informacje.
____________________
(podpis osoby upoważnionej)
________
Data
TelePolska Sp. z o.o.
Al. Jerozolimskie 123a, 02-017 Warszawa
tel. +48 (22) 397 33 00, fax +48 (22) 397 33 99
www.telepolska.pl
__________ __________
(dane osoby upoważnionej)