deklaracja śmieciowa (do 28.02.2014)

1. PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXI/152/12
2. NIP:
Rady Gminy Kiszkowo z dnia 6. XI 2012 r.
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
DOK-1
3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAJĄC KOMPUTEROWO LUB R ĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Podstawa prawna:
Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. Z 2012 r., poz. 391 ze zmianami)
Składający:
Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Art. 2 ust. 1 Dz. U. z 2012 nr 391)
Termin składania:
Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dni zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych
określonych w deklaracji
Miejsce składania:
Wójt Gminy Kiszkowo, z siedzibą: Urząd Gminy Kiszkowo; ul. Szkolna 2; 62-280 Kiszkowo
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
4. Nazwa i adres siedziby organu, do którego nale ży złożyć deklarację:
WÓJT GMINY KISZKOWO; z siedzibą: Urząd Gminy Kiszkowo, ul. Szkolna 2; 62-280 Kiszkowo
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI - wynikający z art. 6m ustawy
5. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
złożenie deklaracji
korekta deklaracji
data zaistnienia zmian: ____ - ____ - _______
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
Właściciel
nieruchomości
Współwłaściciel
Użytkownik wieczysty
Zarządca nieruchomości wspólnej
Najemca,
dzierżawca
Inny .........................................................
D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJACEGO DEKLARACJĘ
7. Status prawny podmiotu składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat):
osoba fizyczna
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
osoba prawna
8. NAZWA PEŁNA/ NAZWISKO I IMIĘ
9. NR TELEFONU KONTAKTOWEGO
D.1. ADRES SIEDZIBY/ MIEJSCE ZAMIESZKANIA
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
GMINA
NR LOKALU
ULICA
KOD POCZTOWY
POCZTA
D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli jest inny niż adres zamieszkania
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
GMINA
NR LOKALU
ULICA
KOD POCZTOWY
POCZTA
D.3. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
POLSKA
WIELKOPOLSKIE
GNIEŹNIEŃSKI
KISZKOWO
NR DOMU
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
NR LOKALU
ULICA
POCZTA
10. NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW
11. OŚWIADCZAM, ŻE ODPADY Z NIERUCHOMOŚCI BĘDĄ ZBIERANE
W SPOSÓB (zaznaczyć właściwy kwadrat):
SELEKTYWNY
NIESELEKTYWNY
12. POSIADAM KOMPOSTOWNIK (zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK
NIE
1/3
E.1. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości zamieszkałe
Stawka miesięczna opłaty określona w Uchwale Rady Gminy Kiszkowo (zł/ osobę)
Liczba osób zamieszkuj ących nieruchomość wskazaną w części D.3
Miesięczna kwota opłaty (iloczyn liczby osób i stawki op łaty) (zł/ miesiąc)
E.1.1. OSOBY ZAMIESZKUJĄCE NIERUCHOMOŚĆ WSKAZANĄ W CZĘŚCI D.3. (w przypadku, gdy liczba mieszka ńców
nieruchomości
przekracza 15 osób,NAZWISKO
należy wypełnić stronę 3 deklaracji)
PESEL
IMIĘ
LP.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
E.2. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości niezamieszkałe
E.2.1. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
E.2.2. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA
LICZBA POJEMNIKÓW
120 L
STAWKA OPŁATY
NALEZNOŚĆ
LICZBA POJEMNIKÓW 120 L
STAWKA OPŁATY
NALEZNOŚĆ
ODPADAMI
KOMUNALNYMI
ZBIERANYMI
SELEKTYWNIE
GOSPODAROWANIE
ODPADAMI
LICZBA POJEMNIKÓW 240 L
STAWKA OPŁATY
NALEZNOŚĆ
LICZBA POJEMNIKÓW 240 L
STAWKA OPŁATY
NALEZNOŚĆ
LICZBA POJEMNIKÓW1100 L
STAWKA OPŁATY
NALEZNOŚĆ
LICZBA POJEMNIKÓW1100 L
STAWKA OPŁATY
NALEZNOŚĆ
SUMA
SUMA
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, że złożone przeze mnie informacje zawarte w deklaracji, s ą zgodne z prawdą.
DATA
CZYTELNY PODPIS (Z PODANIEM IMIENIA I NAZWISKA; PIECZĄTKA OSOBY UPOWAŻNIONEJ)
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z
przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 ze zmianami).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu
deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W
przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany
złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o w/ ustawy, w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
G. ADNOTACJE ORGANU
2/3
1. PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
2. NIP:
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
3. NAZWA PEŁNA/ NAZWISKO I IMIĘ
4. OSOBY ZAMIESZKUJĄCE NIERUCHOMOŚĆ WSKAZANĄ W CZĘŚCI D.3.
LP.
NAZWISKO
IMIĘ
PESEL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
3/3