WNIOSEK Moduł II 1.1.Stopień niepełnosprawności lub jego

WNIOSEK Moduł II
o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym
Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanym literami)
……………………………………………………………….syn/córka …………………………………………………...
Imię/imiona i nazwisko
imię ojca
Seria i numer dowodu osobistego…………………………………………………………………………………………...
Wydany w dniu……………………………………przez…………………………………………………………………..
Data urodzenia…………………………………….nr PESEL……………………………………………………………...
Adres stałego zamieszkania: miejscowość…………………………………………………………………………………
Ulica…………………………………………nr domu……………………………nr lokalu……………………………...
Nr kodu……-…………….poczta…………………………..powiat…………………………………….............................
Województwo……………………………nr tel./faxu ( z nr kier.)………………………………………………...............
1.1.Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1)
1
2
3
Znaczny:
 Inwalidzi I grupy
 Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,
 Osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym
przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
 Osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności
Umiarkowany:
 Inwalidzi II grupy,
 Osoby całkowicie niezdolne do pracy,
Lekki:
 Inwalidzi III grupy,

osoby częściowo niezdolne do pracy,
 Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
1.2.Rodzaj niepełnosprawności (1)
1.
Narząd ruchu
2.
3.
4.
5.
Narząd słuchu
Narząd wzroku
Epilepsja
Ogólny stan zdrowia
6.
7.
Niepełnosprawność sprzężona
Inne przyczyny (podać jakie)………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………………
(1) wstawić x we właściwej rubryce
* niepotrzebne skreślić
1
2. Sytuacja zawodowa (1)
1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą
2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca
3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy
4. rencista
Zatrudnienie wnioskodawcy
□ Zatrudniony na podstawie umowy o pracę:
Zawód wykonywany:………………………………………………………………………………………………………..
Miejsce pracy (wraz z adresem):…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Inna forma zatrudnienia, jaka…………………………………………………………………………………..…………
□ Nie zatrudniony
□ Zarejestrowany w PUP jako :
□ bezrobotny
□ poszukujący pracy
Wykształcenie wnioskodawcy
□ Średnie ogólne
□ Średnie zawodowe
□ Policealne
□ Wyższe
□ Inne, jakie:………………………………………………………………………………………………………………
3. Sytuacja mieszkaniowa- zamieszkuje (1)
1. samotnie
2. z rodziną
3.z osobami nie spokrewnionymi
4. Średni miesięczny dochód + na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy (1)
1.poniżej 100,00 zł
2.101,00-200,00 zł
3.201,00-300,00 zł
4.301,00-400,00 zł
5.401,00-500,00 zł
6.501,00-600,00 zł
7.601,00-700,00 zł
8.701,00-800,00 zł
9.powyżej 800,00 zł
5.1. Zobowiązania wobec PFRON (1)
Tak
Nie
1.Mam zaległości
2.Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków
Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie
(1) proszę wstawić x we właściwej rubryce
+ przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od
osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych
oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę
osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
2
5.2. Korzystanie ze środków finansowych PFRON
Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok założenia
wniosku) ze środków PFRON:
□ TAK
□ NIE
Cel
(nazwa zadania ustawowego
oraz/lub nazwa programu,
w ramach którego przyznana
została pomoc- przedmiot
dofinansowania)
Nr i data zawarcia
umowy
Kwota przyznania
Razem kwota
przyznana:
Termin rozliczenia
Kwota rozliczona
Razem kwota
rozliczona:
5.3. Otrzymane wsparcie w ramach programu „STUDENT” i/lub programu „STUDENT II”
Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach
programu „STUDENT” i/lub programu „STUDENT II”:
□ tak
□ nie
Jeżeli wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w
ramach programu „STUDENT” i/lub „STUDENT II”, jaka forma kształcenia była dofinansowana (można wskazać
kilka odpowiedzi)
□ jednolite studia magisterskie
□ studia pierwszego stopnia
□ studia drugiego stopnia
□ studia podyplomowe
□ nauka w kolegium
nauczycielskim
□ nauka na uczelni zagranicznej
□ studia doktoranckie
□ nauka w kolegium pracowników
służb społecznych
□ nauka w szkole policealnej
□ nauka w nauczycielskim kolegium
języków obcych
□ staż zawodowy za granicą
□ przeprowadzenie przewodu
w ramach programów Unii
doktorskiego (dot. osób, nie będących
uczestnikami studiów doktoranckich)
Europejskiej
Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie:
……………………………………………………………………………………………………………………………...
Czy Wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn własnych z otrzymanego
dofinansowania:
□ tak
□ nie
Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji:…………………………………………....................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
3
6.1. Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę
Uwaga!
Wnioskodawca, który pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub
pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia może ubiegać się (na podstawie niniejszego wniosku)
o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub na poszczególnych
kierunkach danej formy kształcenia – w przypadku korzystania z tego uprawnienia poniższą Tabelę („Informacje
o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę”) należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie.
Wnioskodawca korzysta z powyżej wskazanego uprawnienia:
□ tak
□ nie
□ nie dotyczy
Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:
□ jednolite studia magisterskie
□ studia podyplomowe
□ studia pierwszego stopnia
□ studia doktoranckie
□ nauka w kolegium
□ nauka w nauczycielskim kolegium
języków obcych
□ staż zawodowy za granicą
W ramach programów Unii
Europejskiej
nauczycielskim
□ nauka na uczelni zagranicznej
□ studia drugiego stopnia
□ nauka w kolegium pracowników
służb społecznych
□ nauka w szkole policealnej
□ przeprowadzenie przewodu
doktorskiego (dot. osób, nie będących
uczestnikami studiów doktoranckich)
Okres trwania nauki w szkole…………………………………(ile semestrów)
Nauka odbywa się w systemie: □ stacjonarnym
□ niestacjonarnym
Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu:
Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie :
□ tak
□ tak
□ nie dotyczy
□ nie
□ nie
Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia :
□ tak
□ nie
Pełna nazwa szkoły:……………………………………………………………………......................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejscowość
Ulica
Nr posesji
Kod pocztowy
Powiat
Województwo
Nr telefonu
Adres http://www
Wydział: …………………………………………………………………………………………………………………….
Kierunek nauki: …………………………………………………………………………………………………………….
Rok nauki
Semestr nauki
4
6.2. Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania
Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach
danej formy kształcenia i niniejszym wnioskiem ubiega się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na
poszczególnych formach kształcenia lub na poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia
□ tak
□ nie
Jeżeli tak – w tabeli poniżej koszty nauki należy podać w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne
kierunki.
WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA NA POKRYCIE
NASTĘPUJĄCYCH KOSZTÓW NAUKI
Pierwsze półrocze roku akademickiego (szkolnego)………………../………………
Lp.
Rodzaje kosztów (czesne + dodatek na pokrycie kosztów kształcenia)
Wartość ogółem w zł
RAZEM:
Wnioskowana na pierwsze półrocze kwota dofinansowania:…………………………………………………..……zł
(słownie złotych:…………………………………………………………………………………………………………..)
Drugie półrocze roku akademickiego (szkolnego)………………/………………
Lp. Rodzaje kosztów (czesne + dodatek na pokrycie kosztów kształcenia)
Wartość ogółem w zł
RAZEM:
Wnioskowana na drugie półrocze kwota dofinansowania:…………………………………………………..………zł
(słownie złotych:…………………………………………………………………………………………………………..)
5
6.3 Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia z powodu występowania(1):
Barier w poruszaniu się
Barier w komunikowaniu się (w szczególności z tytułu tłumacza migowego, asystenta osoby
niepełnosprawnej)
Pobieram naukę poza miejscem zamieszkania
Posiadam aktualną (ważną Kartę Dużej Rodziny)
7.Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów
programu). W przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do kosztów kształcenia nauki po raz kolejny
należy wskazać istotne przesłani wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania. *
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
⃰ Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy.
8. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego:
……………..………………………………………………………………………………………………………………..
9. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub
Pełnomocnik
⃰……………………………………………....……………………………syn/córka……………………………………..
Imię/imiona i nazwisko
imię ojca
seria………… nr ………………………..wydany w dniu……………………przez…………………………………........
dowód osobisty
nr PESEL……………………………………………………nr NIP……………………………………………………….
miejscowość……………………………………………ulica……………….nr domu………………nr lokalu…………..
adres stałego zameldowania
nr kodu……-………..poczta……………………………..powiat………………………………………………………….
województwo…………………………………… nr tel./faxu (z nr kier.)………………………………………………….
ustanowiony Opiekunem ⃰/ Pełnomocnikiem
⃰……………………………………………………………………………….
⃰ postanowieniem Sądu Rejonowego…………………………..z dn. ………………….sygn.
Akt……………………….
⃰ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez
Notariusza………………………………………………………….....
z dn. …………………………repet. Nr……………………………………
⃰ niepotrzebne skreślić
……………..………...…………………………………..
(podpis Wnioskodawcy ⃰ / Przedstawiciela ustawowego ⃰ /
Opiekuna prawnego ⃰ /Pełnomocnika⃰)
6
Załączniki do wniosku:
1.
Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej, niezdolności do pracy
(oryginał dokumentu do wglądu),
2.
Oświadczenia Wnioskodawcy niezbędne do otrzymania dofinansowania ze środków PFRON w ramach
realizowanego Modułu II,
3.
Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub
kontynuowanie nauki, a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami
studiów doktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu (wnioskodawca ubiegający się
o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej
formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub na kierunku nauki) z informacją
o terminach trwania semestrów na które składany jest wniosek (Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie
kosztów nauki w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”Moduł II).
4.
Oryginał dowodu osobistego do wglądu,
5.
Kopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad Wnioskodawcą – w przypadku osoby niepełnosprawnej,
w imieniu której występuje opiekun prawny (oryginał dokumentu do wglądu),
6.
Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej, (Załącznik nr 2 do wniosku w ramach
pilotażowego programu „Aktywny samorząd”)
7.
W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument
potwierdzający zatrudnienie i zawierający informacje, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy
dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki, (jeżeli tak to w jakiej wysokości),
8.
Inne…………………………………………………………………………………………
Uwaga!
1. W przypadku, gdy Wnioskodawca będący studentem polskiej szkoły wyższej i zakwalifikowany na wyjazd
stypendialny za granicę lub będący studentem uczelni zagranicznej lub odbywający staż zawodowy za granicą
w ramach programów Unii Europejskiej, przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język
polski zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego.
2. Zgodnie z definicją programową (ust. 22 pkt 24 dokumentu pn. „Kierunki działań (…)”), w przypadku modułu
II za zatrudnienie uważa się:
 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub określony, jednakże nie
krótszy niż 3 miesiące,
 stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, jeżeli na
podstawie przepisów szczególnych pracownik został powołany na czas określony; okres ten nie może być
krótszy niż 3 miesiące,
 działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników
(tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1403, z późn. zm.),
 działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej
(tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 672, z późn. zm.).
7
OŚWIADCZENIA
Ja niżej podpisany/a pouczony o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznań,
składam stosownie do art.75 § 2 KPA oświadczenia następującej treści:
1. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł: ................................ zł, słownie:
...............................................................................................................................................................................
2. Oświadczam że znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON „Aktywny Samorząd”.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz
w dołączonych dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procesu rozpatrywania wniosku zgodnie z ustawą
z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) oraz
wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez PCPR do PFRON.
4. Oświadczam, że w ramach formy kształcenia na poziomie wyższym, o którą wnioskuję*:
a) powtarzałem/am
b) nie powtarzałem/am
semestr, półrocze, rok szkolny lub akademicki, na który otrzymałem dofinansowanie ze środków PFRON.
Wypłata dofinansowania w sytuacji powtarzania semestru (półrocza, roku szkolnego lub akademickiego) przez
wnioskodawcę jest dozwolona w ramach dopuszczalnej, łącznej liczby semestrów/ półroczy, z zastrzeżeniem, iż może
to nastąpić jeden raz w ciągu trwania nauki w ramach danej formy kształcenia na poziomie wyższym, chyba, że kolejne
powtarzanie semestru/półrocza/roku szkolnego lub akademickiego przez wnioskodawcę następuje z przyczyn od niego
niezależnych (np. stan zdrowia).
5. Oświadczam, że uzyskałem/am pomoc ze środków PFRON łącznie w ramach …………………………
semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym.
Wnioskodawca może uzyskać pomoc ze środków PFRON łącznie maksymalnie w ramach 20 (dwudziestu)
semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym - warunek ten dotyczy także wsparcia udzielonego
w ramach programów PFRON:
a) „STUDENT - kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych”,
b) „STUDENT II – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych”,
c) pilotażowy program „Aktywny samorząd”
6. Oświadczam, iż moim miejscem zamieszkania jest miejscowość , w której przebywam z zamiarem stałego
pobytu tj.:
…………………………………………………………………………………………………………………
(kod, miejscowość, ulica , nr domu)
7. Oświadczam, że posiadam środki przeznaczone na udział własny*.(dotyczy osób zatrudnionych)
8.Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę ubiegał się w roku 2015r. odrębnym wnioskiem o środki
PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie
innego samorządu powiatowego)
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.
……………………, dnia ……………..…..r.
(miejscowość)
…………………………………
podpis wnioskodawcy
Art.233 § 1 KK. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Art.75 § 2 KPA. Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego
w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organu administracji publicznej odbiera od strony, na jej
wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania.
* niepotrzebne skreślić
8
Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie kosztów nauki w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
Moduł II
……………………………………………
pieczęć szkoły/uczelni
ZAŚWIADCZENIE
wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb PFRON
(pilotażowy program „Aktywny samorząd”)
Pan/Pani......................................................................................................................................
nr PESEL ....................................................................................................................................
rozpoczął(ęła) naukę / kontynuuje naukę* w……………….………......…………………….……
…………………………………………………………………………………………………………..
(pełna nazwa uczelni/szkoły, wydział, kierunek)
……………………………………………………………..… Rok nauki....…. semestr nauki.......
 tak  nie
Czy Pan/Pani korzysta z przerwy w nauce:
 tak  nie
Okres zaliczeniowy w szkole:
 semestr
 rok akademicki (szkolny)
Nauka odbywa się w systemie:  stacjonarnym
 niestacjonarnym
Czy Pan/Pani powtarzał(a) rok nauki:
Forma kształcenia:
 jednolite studia magisterskie  studia pierwszego stopnia
 studia drugiego stopnia
 studia podyplomowe
 studia doktoranckie
 kolegium pracowników służb społecznych
 kolegium nauczycielskie
 nauczycielskie kolegium języków obcych
 szkoła policealna
 staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej
Nauka jest odpłatna:  tak  nie
Wysokość kwoty czesnego za jedno półrocze**
(w odniesieniu do ww. Studenta) wynosi: .................................................................. zł
Organizacja roku akademickiego (szkolnego) ................./................ r. w jednym półroczu:
Data rozpoczęcia semestru (dzień, miesiąc, rok)
Data zakończenia semestru (dzień, miesiąc, rok)
Data rozpoczęcia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok)
Data zakończenia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok)
Data rozpoczęcia obowiązkowych praktyk** (dzień, miesiąc, rok)
Data zakończenia obowiązkowych praktyk** (dzień, miesiąc, rok)
*-niepotrzebne skreślić
** - jeżeli dotyczy
podpis pracownika jednostki organizacyjnej Szkoły
data, podpis:
9
Załącznik nr 2 do wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
Obszar
aktywizacji
Uzasadnienie wniosku – plan aktywizacji
Czego nie mogę aktualnie osiągnąć lub
Co będę mógł osiagnąć i jaki związane
zrobić – w czym pomoże mi uzyskanie
z tym działania podejmę po otrzymaniu
dofinansowania
dofinansowania
Planowany
termin
realizacji
działania
zawodowej
edukacyjnej
społecznej
……………………………………………………..
podpis wnioskodawcy
10