czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Vol. 4/2005 Nr 1(10)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Różne aspekty otyłości u dzieci
Various aspects of childhood obesity
Agnieszka Zachurzok-Buczyńska, Małgorzata Firek-Pędras, Ewa Małecka-Tendera
Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, Śląska Akademia Medyczna, Katowice
Adres do korespondencji:
Agnieszka Zachurzok-Buczyńska, Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, Śląskiej Akademii Medycznej
w Katowicach Ligocie, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki, ul. Medyków 16, 40-752 Katowice, tel. (32) 202–37–62;
fax (32) 207–16–53, e-mail: [email protected]
Słowa kluczowe: otyłość, zespół metaboliczny, choroba Hashimoto
Key words: obesity, metabolic syndome, Hashimoto’s diseae
STRESZCZENIE/
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Otyłość u dzieci i młodzieży osiągnęła w krajach wysoko rozwiniętych rozmiary epidemii. Mimo że dziecko otyłe
jest uważane w naszym kręgu kulturowym za zdrowe, okazuje się, że nadmierna masa ciała już w dzieciństwie może
być przyczyną poważnych powikłań metabolicznych. Najczęstszą przyczyną otyłości u dzieci jest nadmierna podaż
wysokokalorycznego pożywienia, przy mało aktywnym spędzaniu wolnego czasu. W algorytmie diagnostycznym
otyłości nie można jednak zapomnieć również o zaburzeniach endokrynologicznych. Prezentujemy 3 dziewczęta w
okresie dojrzewania z różnymi formami otyłości, diagnozowane w naszej Klinice.
Childhood obesity reached epidemic proportions in industrialized countries. Obese child is usually considered a
healthy individual. However, increased weight in childhood can lead to severe metabolic disturbances. The most
common cause of obesity is high coloric diet and sedentary lifestyle. In diagnostic approach of overweight child
hormonal disorders should be also considered. We present 3 adolescent girls with various forms of obesity who were
admitted to our department.
Wstęp
Otyłość jest najczęściej występującą w krajach
wysoko rozwiniętych chorobą przewlekłą [1]. Również u dzieci i młodzieży otyłość osiągnęła w tych
krajach rozmiary epidemii [1]. Deckelbaum i wsp.
w 2001 roku ocenili, że liczba dzieci powyżej 5 roku
Vol. 4/2005, Nr 1(10)
życia z nadmierną masą ciała wynosi na świecie blisko 22 miliony [2]. Według danych Mazura i wsp.
[3] w 2001 w województwie podkarpackim było
blisko 7% otyłych chłopców i 11% otyłych dziewcząt, a odsetek ten w porównaniu z danymi Oblacińskiej i wsp. [4] z lat 1994–1995 wzrósł dwukrotnie wśród chłopców i trzykrotnie wśród dziewcząt.
63
Praca kazuistyczna
Okazuje się, że blisko 60–80% otyłych dzieci w
wieku szkolnym pozostanie otyłymi w życiu dorosłym [1].
W naszym kręgu kulturowym dziecko otyłe
nadal uważane jest za osobę zdrową, a nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej świadczy o
dobrostanie dziecka i dobrobycie rodziny. Wzrost
dziecka z otyłością prostą jest niemal zawsze wyższy od średniego wzrostu jego rówieśników, a nadmierna masa ciała to zjawisko występujące rodzinnie, stąd też otyłości nie postrzega się jako zjawiska
patologicznego.
Główną przyczynę otyłości we współczesnym
świecie stanowi nadmierna podaż energii w porównaniu z jej wydatkowaniem [5]. Rzadko przyczyną
nadmiernej masy ciała mogą być również zaburzenia endokrynologiczne, o których jednak nie można zapominać w algorytmie diagnostycznym otyłości [5].
Opis pacjentek
Prezentujemy 3 przypadki dziewcząt w okresie dojrzewania z otyłością diagnozowaną w naszej
Klinice.
Pacjentką nr 1 była 10-letnia dziewczynka z
miernego stopnia otyłością, obecną od niemowlęctwa. Uwagę zwracał obciążony wywiad rodzinny (otyłość – babcie i dziadkowie z obu stron; nadciśnienie tętnicze – matka, babcia ze strony ojca,
dziadek ze strony matki; cukrzyca typu 2 – babcia
ze strony matki). Wzrost dziewczynki mieścił się
pomiędzy 75 a 90 pc, wskaźnik masy ciała (BMI)
wynosił 26,2 kg/m2 (> 97 pc, 97 pc – 24 kg/m2), obwód talii – 85 cm (> 90 pc [6]), a stosunek obwodu talii do bioder (WHR) – 0,93. W badaniu fizykalnym, poza nadmiernym nagromadzeniem podskórnej tkanki tłuszczowej, szczególnie w okolicy brzucha, oraz niewielką wadą postawy, nie obserwowano istotnych odchyleń. Ciśnienie tętnicze (BP)
pozostawało w granicach normy dla wieku, płci i
wzrostu. U pacjentki stwierdzono prawidłowe stężenia hormonów tarczycy (TSH – 1,24 mIU/l; FT4
– 1,4 ng/dl) oraz prawidłowy dobowy profil kortyzolu (8.00 – 13,4 μg/dl; 24.00 – 2,5 μg/dl). Zanotowano natomiast podwyższone stężenia cholesterolu całkowitego (TC) – 211 mg/dl i trójglicerydów
(TG) – 127 mg/dl, graniczne stężenie LDL – 128,6
mg/dl, przy prawidłowym HDL – 57 mg/dl. Glikemia na czczo oraz 2 godz. po posiłku pozostawała poniżej 110 mg/dl. Stężenie insuliny (INS) na
czczo wyniosło 13,9 μIU/ml, stosunek stężenia INS
64
Endokrynol. Ped., 4/2005;1(10):63-66
do glukozy (GLU) na czczo (FIGR) – 0,17. W doustnym teście obciążenia 75 g glukozy (OGTT) stężenie GLU było równe w 120 minucie 194 mg/dl.
Stężenie INS w OGTT we wszystkich oznaczeniach (30, 60, 90 120 minut) pozostawało powyżej
150 μIU/ml, osiągając najwyższą wartość, równą
588 μIU/ml, w 120 minucie testu. U dziewczynki,
oprócz otyłości prostej, rozpoznano zespół metaboliczny. Do leczenia włączono dietę niskokaloryczną
1200 kcal z ograniczeniem cukrów prostych.
Pacjentką nr 2 była 15,5-letnia masywnie otyła dziewczyna aktywnie uprawiająca sport (siatkówka, tenis ziemny). Wywiad rodzinny obciążony otyłością (ojciec) oraz cukrzycą typu 2 (babcia).
Wzrost pacjentki mieścił się pomiędzy 75 a 90 pc,
BMI wynosiło 51 kg/m2 (> 97, 97 pc – 26,3 kg/m2),
obwód talii – 127 cm (> 90 pc [6]), a WHR – 0,79.
W badaniu fizykalnym stwierdzono otyłość znacznego stopnia, nadmierne nagromadzenie podskórnej tkanki tłuszczowej, liczne blade rozstępy na
skórze brzucha oraz podwyższone wartości BP (>
95 pc dla wieku, płci i wzrostu). Ponadto notowano prawidłowe stężenia hormonów tarczycy (TSH
– 1,82 mIU/l; FT4 – 1,5 ng/dl) i dobowy profil kortyzolu w granicach normy (8.00 – 11,7 μg/dl; 24.00
– < 1,0 μg/dl). W profilu lipidowym stwierdzano
prawidłowe stężenia badanych frakcji cholesterolu
oraz TG (TC – 164 mg/dl; LDL – 99 mg/dl; HDL
– 49 mg/dl; TG – 80 mg/dl). Na czczo obserwowano nieznacznie podwyższone stężenie INS – 18,5
μIU/ml (norma < 15 μIU/ml [10]) przy prawidłowym stężeniu GLU – 81 mg/dl i FIGR – 0,23. W teście OGTT zarówno stężenia GLU, jak i INS pozostawały w granicach normy (GLU w 120 min. – 123
mg/dl; maksymalne stężenie INS – 103 μIU/ml). U
pacjentki rozpoznano otyłość prostą z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym. Zastosowano dietę
niskokaloryczną 1200 kcal. Po konsultacji kardiologicznej, zalecono redukcję masy ciała oraz systematyczną kontrolę ciśnienia tętniczego.
Pacjentka nr 3 była 15-letnią dziewczyną otyłą
od wczesnego dzieciństwa, u której w ostatnim roku
zanotowano znaczny przyrost masy ciała. Wywiad
rodzinny w kierunku otyłości, zaburzeń metabolicznych, cukrzycy typu 2 i chorób układu naczyniowosercowego nieistotny. Jej wzrost mieścił się w 10
pc, BMI wynosiło 29 kg/m2 (> 97 pc, 97 pc – 26,1
kg/m2). W badaniu fizykalnym stwierdzono nadmierne nagromadzenie podskórnej tkanki tłuszczowej, czerwone rozstępy na ramionach i brzuchu, rogowacenie ciemne na szyi oraz szorstką, suchą skórę na ramionach i plecach. Wartości BP krwi pozo-
Zachurzok-Buczyńska A. i inni – Różne aspekty otyłości u dzieci
stawały w granicach normy dla wieku, płci i wzrostu. U pacjentki stwierdzono znacznie podwyższone stężenia lipidów: TC – 295 mg/dl, LDL – 192,8
mg/dl i TG – 236 mg/dl przy prawidłowym stężeniu
HDL – 55 mg/dl. Stężenie INS na czczo pozostawało nieco powyżej normy – 17,8 μIU/ml przy prawidłowej glikemii – 90 mg/dl i FIGR – 0,19. Stężenie INS w OGTT we wszystkich oznaczeniach pozostawało powyżej 200 μIU/ml, osiągając najwyższą wartość, 664 μIU/ml, w 120 minucie testu przy
glikemii 135 mg/dl. W badaniach hormonalnych
stwierdzono stężenie TSH wynoszące 73 mIU/l,
FT4 – 0,48 ng/dl oraz stężenie przeciwciał przeciw
peroksydazie tarczycowej równe 2158 IU/ml. W
badaniu USG zobrazowano tarczycę o niejednorodnych obrysach i niejednorodnej wzmożonej echogeniczności. U pacjentki z otyłością prostą rozpoznano zapalenie tarczycy typu Hashimoto i niedoczynność tarczycy. Do leczenia włączono L-tyroksynę
w dawce 100 μg/dzień oraz dietę niskokaloryczną
1200 kcal.
Omówienie
Otyłość już w dzieciństwie może powodować poważne zaburzenie metaboliczne, jak również może być przyczyną wielu problemów zdrowotnych w życiu dorosłym. U dzieci z nadmierną
masą ciała stwierdza się występowanie czynników
ryzyka rozwoju miażdżycy naczyń, m.in. podwyższone stężenie INS, TC, jego frakcji LDL i TG, obniżone stężenie cholesterolu HDL oraz podwyższone (BP) [7]. Według danych Bogalusa Heart Study,
wśród dzieci w wieku 5–10 lat z nadmierną masą
ciała 61% miało przynajmniej jeden z 5 czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (podwyższone BP, podwyższone stężenie INS,
TG, LDL, obniżone stężenie HDL) [8]. Aż u 29%
otyłych dzieci w okresie dojrzewania i 7% z nadwagą zaburzenia metaboliczne układają się w konstelację charakterystyczną dla zespołu metabolicznego [9]. W skład tego zespołu zalicza się: otyłość
typu brzusznego, zaburzenia gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowa glikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy – IGT, cukrzyca typu 2,
insulinooporność, hiperinsulinemia), lipidowej (hipercholesterolemia, hipertrójglicerydemia, niskie
stężenie HDL) oraz podwyższone BP [9, 10]. Cook
i wsp., badający częstość występowania zespołu
metabolicznego u młodzieży amerykańskiej, rozpoznawali ten zespół przy stwierdzeniu 3 z 5 następujących objawów: 1) obwód talii > 90 pc; 2) stęże-
nie TG > 110 mg/dl; 3) stężenie HDL < 40 mg/dl; 4)
stężenie GLU na czczo >110 mg/dl; 5) BP > 90 pc
dla wieku, płci i wzrostu [9]. Kryteria te nie zostały
jeszcze ustalone dla populacji dzieci polskich.
Uważa się, że dobrą metodą oceny otyłości oraz
zawartości tłuszczu w organizmie dziecka jest BMI
[5]. Wskaźnik ten nie mówi nam jednak wiele o rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej, a tym samym o ryzyku wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych
otyłości. Lepszym wskaźnikiem wydaje się być obwód talii [6]. U opisywanej przez nas pacjentki nr 1
mimo młodszego wieku oraz zdecydowanie mniejszego stopnia otyłości ocenionego w BMI obserwowano więcej odchyleń w badaniach dodatkowych
aniżeli u pacjentki nr 2. Obie dziewczynki miały
również obwód talii przekraczający 90 pc dla wieku. Odróżniającym je wskaźnikiem był WHR, wynoszący u pierwszej 0,93, a u drugiej jedynie 0,79.
U pacjentki nr 1 oprócz otyłości typu brzusznego
(WHR > 0,93, obwód talii > 90 pc) stwierdzono zaburzenia gospodarki lipidowej pod postacią hipercholesterolemii i hipertrójglicerydemii, przy granicznym stężeniu LDL, oraz nieprawidłowy wynik
OGTT ze stężeniem GLU w 120 minucie testu równym 194 mg/dl. Ponadto obserwowano znacznego
stopnia hiperinsulinemię, mimo prawidłowego stężenia INS na czczo. Na podstawie powyższych objawów oraz dodatkowo znacznie obciążonego wywiadu rodzinnego, który Tatoń uważa za istotne
kryterium diagnostyczne [10], rozpoznano u dziewczynki zespół metaboliczny.
U pacjentki nr 2 mimo znacznego stopnia otyłości (BMI – 51 kg/m2) i obwodu talii > 90 pc, wskaźnik WHR wynosił jedynie 0,79, a podskórna tkanka tłuszczowa rozmieszczona była dość równomiernie na całym ciele. Jednak ze względu na obwód talii, znacznie przekraczający 90 pc dla wieku, otyłość należałoby sklasyfikować jako brzuszną. Parametry gospodarki węglowodanowej, insulinowej
oraz lipidowej u pacjentki pozostawały w granicach
normy poza nieznacznie podwyższonym stężeniem
INS na czczo. Objawem będącym najprawdopodobniej powikłaniem otyłości było nadciśnienie tętnicze. Przyczyny niewystępowania zaburzeń metabolicznych mimo tak znacznej otyłości można upatrywać w aktywnym uczestniczeniu przez pacjentkę w zajęciach sportowych. Stwierdzono bowiem,
iż aktywność fizyczna o przynajmniej średnim nasileniu redukuje ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego m.in. przez obniżenie stężenia LDL [11]. Ponadto aktywność fizyczna koreluje dodatnio ze stopniem wrażliwości tkanek na
65
Praca kazuistyczna
INS, a stężenie INS na czczo jest do niej odwrotnie proporcjonalne [11]. U dorosłych obserwowana jest pozytywna zależność pomiędzy aktywnością
fizyczną a stężeniem HDL i negatywna pomiędzy
aktywnością fizyczną a BP [11]. Niestety, u dziewcząt w okresie dojrzewania obserwuje się tendencję
do spadku aktywności fizycznej nawet o 50% w porównaniu z okresem dzieciństwa [12]. Ze względu
na znaczą otyłość, obwód talii wskazujący na otyłość brzuszną, nieco podwyższone stężenie INS na
czczo, nadciśnienie tętnicze i obciążony wywiad rodzinny pacjentka nr 2 może w starszym wieku rozwinąć pełnoobjawowy zespół metaboliczny.
Mimo ich rzadkości, w diagnostyce różnicowej otyłości nie można zapomnieć jednak o zaburzeniach
endokrynologicznych. Jako najczęstszą przyczynę otyłości wśród zaburzeń hormonalnych wymienia się niedoczynność tarczycy [5]. Podkreśla się
jednak, że zwiększenie masy ciała z powodu niedoboru hormonów tarczycy może wystąpić jedynie w skrajnych, przez dłuższy czas niezdiagnozowanych przypadkach [5]. U pacjentki nr 3, otyłej
od dzieciństwa, niedoczynność tarczycy mogła być
przyczyną szczególnie szybkiego przyrostu masy
Endokrynol. Ped., 4/2005;1(10):63-66
w ostatnim roku i problemów z utrzymaniem stałej wagi mimo stosowania diety. W badaniach dodatkowych stwierdzano, oprócz typowego dla niedoczynności tarczycy podwyższonego stężenia TC,
także inne zaburzenia gospodarki lipidowej (podwyższone stężenie LDL i TG) oraz znacznego stopnia hiperinsulinemię. Konstelacja zaburzeń metabolicznych charakterystyczna była dla zespołu metabolicznego, spowodowanego nie tyle otyłością, co
niedoczynnością tarczycy. Podobny przypadek otyłego nastolatka ze znacznego stopnia hiperinsulinemią i niedoczynnością tarczycy opisał w swojej pracy Ober [13]. Po leczeniu L-tyroksyną doszło u pacjenta do zmniejszenia masy ciała, spadku stężenia
INS oraz zmniejszenia acanthosis nigricans [13].
Można więc przypuszczać, że u naszej pacjentki po
wyrównaniu niedoczynności tarczycy zaburzenia
metaboliczne również będą mniejsze.
W podsumowaniu można stwierdzić, że poważne
powikłania metaboliczne otyłości u dzieci mogą
być obecne niezależne od ich BMI. Ponadto prosta otyłość może maskować inne zaburzenia hormonalne.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
66
Kiess W., Galler A., Reich A., et al.: Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence. Obes. Rev., 2001:2, 29–36.
Deckelbaum R.J., Williams C.L.: Childhood obesity: the health issue. Obes. Rev., 2001:9, 239–243.
Mazur A., Małecka-Tendera E., Lewin-Kowalik J.: Nadwaga i otyłość u dzieci szkół podstawowych województwa
podkarpackiego. Ped. Pol., 2001:76, 743–748.
Oblacińska A., Wrocławska M., Woynarowska B.: Częstość występowania nadwagi i otyłości w populacji w wieku szkolnym
w Polsce oraz opieka zdrowotna nad uczniami z tymi zaburzeniami. Ped. Pol., 1997:74, 241–245.
Greger N., Edwin C.M.: Obesity: a pediatric epidemic. Pediatric Annals, 2001:30, 694–700.
Freedman D.S., Serdula M.K., Srinivasan S.R., Berenson G.S.: Relation of circumferences and skinfold thickness to lipid and
insulin concentrations in children and adolescents: The Bogalusa Heart Study. AJCN, 1999:69, 308–317.
Muchacka M., Małecka-Tendera E., Koehler B.: Występowanie czynników zagrożenia miażdżycą u dzieci śląskich w wieku
szkolnym. Ped. Pol., 1995:70, 133–138.
Freedman D.S., Dietz W.H., Srinivasan S.R., Berenson G.S.: The relation of overweight to cardiovascular risk factors among
children and adolescents: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics, 1999:103, 1175–1182.
Cook S., Wietzman M., Auinger P. et al.: Prevalence of metabolic syndrome phenotype in adolescents. Arch. Pediatr. Med.,
2003:157, 821–827.
Tatoń J.: Zespół polimetaboliczny. [w:] Diabetologia. Red. Tatoń J., Czech A. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2001, 186–191.
Craig S.B., Bandini L.G., Lichtenstein A.H. et al.: The impact of physical activity on lipids, lipoproteins, and blood pressure in
preadolescent girls. Pediatrics, 1996:98, 389–395.
Kimm S.Y., Glynn N.W., Kriska A.M. et al.: Decline in physical activity in black girls and white girls during adolescence. N. Eng.
J. Med., 2002:347, 709–715.
Ober K.P.: Acanthosis nigricans and insulin resistance associated with hypothyroidism. Arch. Dermatol., 1985:121, 229–231.