Absolwent oddziału rocznego przygotowania przedszkolnego przy

imię i nazwisko wnioskodawcy
Załącznik do wniosku
o przyjęcie kandydata do klasy pierwszej
szkoły podstawowej
Oświadczenie o spełnianiu kryteriów przyjęcia do Integracyjnej Szkoły
Podstawowej nr 67 prowadzonej przez Miasto Łódź
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
KRYTERIA PRZYJĘCIA KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 67
(proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednio odpowiedź TAK lub NIE)
TAK
liczba
Kryteria według liczby punktów
punktów
Absolwent oddziału rocznego przygotowania
przedszkolnego przy ISP 67
Zalecenia Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
do kształcenia w oddziale integracyjnym
(zgodnie z limitami ustawowymi)
Potwierdzony udział we wcześniejszych
działaniach rekrutacyjnych szkoły
Posiadanie rodzeństwa uczącego się w ZSI 1
Bliskość miejsca zamieszkania dziecka wobec
szkoły
Wybór preferencji szkoły:
- I preferencja
Bliskość miejsca pracy rodziców wobec szkoły
Bliskość miejsca zamieszkania osób sprawujących
codzienną opiekę nad dzieckiem (dziadkowie,
opiekunowie)
Razem punktów:
10 pkt.
9 pkt.
9 pkt.
7 pkt.
7 pkt.
5 pkt.
5 pkt.
4 pkt.
56
NIE
L.p.
Wymagane dokumenty potwierdzające spełnienie powyższych kryteriów
1.
Oświadczenie rodziców
2.
Opinia z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
3. 4. Dokumentacja znajdująca się na terenie szkoły
Oświadczenie rodziców
5.
6.
Oświadczenie rodziców
7.
Wniosek o przyjęcie do ISP 67
8.
Oświadczenie rodziców
Oświadczenie rodziców
DODATKOWE DANE O DZIECKU UZNANE PRZEZ RODZICA ZA ISTOTNE
na podstawie art. 20z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw
(proszę podkreślić właściwą odpowiedź)
Dziecko będzie korzystało z żywienia w szkole
Dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej
TAK
NIE
TAK
NIE
INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PODCZAS POBYTU DZIECKA W SZKOLE
np. stan zdrowia dziecka, szczególne zdolności i umiejętności dziecka, szczególne potrzeby rozwojowe
Powyższe oświadczenia potwierdzają spełnianie kryteriów niewymagających załączenia dodatkowych
dokumentów.
W przypadku, gdy do potwierdzenia spełnienia danego kryterium wymagane jest złożenie innych
dokumentów, niż oświadczenia należy je również dołączyć do wniosku zgodnie z ustalonymi terminami.
Podpis matki/opiekunki prawnej
Podpis ojca/opiekuna prawnego
W przypadku posiadania:
1. prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub aktu zgonu
oraz oświadczenia o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem,
2. dokumentu poświadczającego objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9
czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z
2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) powyższe dokumenty należy złożyć w:
-
oryginale,
notarialnie poświadczonej kopii,
w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania
administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu,
w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
w wybranej szkole zgodnie z ustalonymi przez nią terminami.