c..

Uwaga:
l. Osoba
składająca
oświadczenie obowiązana
jest do zgodnego z
prawdą,
starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z mbryk.
poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy
wpisać "nie dotyczy".
·
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych
składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku
2,
Jeżcli
objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieni'rżne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w cz'rści B zaś informacje niejawne
dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia
nieruchomości.
/~
/
.
O...q... /.(54 ..
urodzony( a) .. ..y.. .....
imio~y nazwisko oraz nazwi~dowe)
.
/:
····~··· ·· ········w .... ......~!?.y5q..C/)O........... .
Ea am.: ·:~ :::::::'7?-aa;;. ::::::;.;;;;;;;;;;;;:;, ldb.;.;;a.:.
u .oezJ$.~y- · · (; i~i;~;·:;.; ;~ct.;i~ i~:;.; ~ ~; k~ i~b·fu~k~i~·i ··· · · · ·· ··· · ·
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U.
z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z ati. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam
vvchodzącc w skład małżet1skiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
z~~oby_ pi_eni_ę~ne :
- s10dlG
.
. ·.
_,~/o
e /?...r:-.. . ................... .
ptemęzne zgromadzone w walucte pols!GeJ . ...... .. .-r:.c:;....O..(f).......
·········· · ························ ·· ·· · ·· · ··· · ········· · ···. ······ · ····· · ···· · ······· · ···········~···. ····· ·~-.;::..;·······;:··· · ··· · ;····:····················
(. · ·. · .
·
·.
-:·~~1<: ~:~~~~~Ile zg~".~. d~·o·:~ ~-~"-lll".'e .o.b~~J
.. ... .... ........ ..... ...... ... ................. . na
kwotę:
e u..c
: : ::·
c~
:":?~:::::::: ...:::~ [: ::7:::: : ::
T(
... .. ................... ....... ... ........ ... .... ...... .. ..... ........... ... ... .. ..... .....
2
II.
powierzcl~1iJ: ... ... ..{8..0.... . ... m o warfDśsi: .......Y. 0..0..,.({{..0...{/..2~ .
tytuł prawny: .....lJ.:>..p.&k..tiJ..f..Q:.2aJ0..7.Y ........r.21. ćl ..!:"c....ea.~k.q. ..... .
2. Mieszkanie o powierzchni: fll.'e....d.o.iy6l.Cfwartości: .......................................................... ...
2
l. Dom o
,
tytuł- prawny: .......... ... ...... .. ............ ... ...... ..... .... ( ............. .. ... ... ... .. ...... ......................... ...... .... ...... ...... .
3. Gospodarstwo rolne:
,
b ,
.
,. . . .,. .
gospodarst~ .. up~(lj:,/~ .....~ ......'d.? ..... ,powierzchnia: ... ./:( .. 6.. ...0 ... b. ć{
o wartości: ... J.J......O.. ..()..O ...z... r.. . ........................................... .......................... .......... ..... .
rodzaj zabudowy: ...... b..U..f1(L-j(21.e.Ł ....... f-Oip.O..dOI&.?q/ ................. .
rodzaj
[.J..~paf..t./rcJ..k22.0~C........<J:1.:l.C!l.f.:-2et.:1StĆo...........
.~
Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wyso}ościr ...J..2. .0 ..0 P~'fc)-11/
4. Inne nieruchomości:
·
.
({)i(ocJJ od 0
tytuJ prawny: ....
powierzchnia: ................. ..... . ....... :... . ~.· ..... · · ........ .. _,; .....·...:.............. ..... .. ..... .......... ........ ........... . .
................ ... . ....J ... mkl/v.;.l.e........vizl!dJtk.kt.......... p ..o/01.. ~..... .0,3.0 . h q
o watiości: .. ... .... .5... ,5.0... 0... .t:.:.K.:...................................... ........................... ............ ........... .
··· ·· ······ · ·························· · · ·· ········r··· · ········ ···· ·· · ··········· · ·······r · ·r-· ·· ·· · ·· · ··········· · ······:·····~·········;.-···············
tytuł prawny: ... fq(..?..p0./):.1.f.&.~.O.~c. ......... /.22.lq.f.:zt.'n.i:k.q.....
III.
l. Posiadam
udziały
w
spółkach
handlowych z
udziałem
gminnych osób prawnych lub
~~~~'b.~~~~2iP./f.~;;~~t~(J~.".s.ob~·~·~al~~.~".d...ć lic~~~·i·~~~~~".t"..~d.zialó~: ...
udzia~y te stanowiąpakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .... ... : ... .. ......... ........ ... ................... .
....... .. .................................................................................................. ..................................... .......... .
;
Z tego
tytułu osiągnąłem(ęlam)
2. Posiadam
udziały
w innych
.. /):1/ e....
w roku
sp,ółkach
dochód w
handlowych-
wysokości:
należy podać liczbę
........ ........................ .... .... .
i emitenta
udziałów:
......
d.o.lrczr;.. . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . .
............ ...............................................
Z tego
ubiegłym
tytułu osiągnąłem(ęłam)
/ ............. ............................................................................ ... .
w roku
ubiegłym
dochód w
wysokości:
..... .. ........ .......... ..... .......... .
3
IV.
I . Posiadam
akcje w
spóJkach
handlowych
z
udzialem
gminnych
osób
prawnych
~~~":d~b~~~ó~,~~~~~f~~fc~~:t":~'e o:s~~~:~ 11~ł":ż~ po~:a~:lr~~~ę ie:~i:te:n:ta a~~J'
akcje te
Z tego
stanowiąpakiet większy niż
tytułu osiągnąłem(ęłam)
2. Posiadam akcje w innych
lO% akcji w
w roku
spółkach
ubiegłym
handlowych
spółce:
lub
:
...................................... ....... ... ..... ........ .
dochód w
wysokości:
-należy podać liczbę
...................................... ..
i emitenta akcji: ................ .
.......f1().f..C ......o.(o..f.y~.C2Cj~ .......................................................................................... .
............................................. (............/ .. ........ .................................................................... .. .............. .
Z tego
tytułu osiągnąłem(ęłam)
w roku
ubiegłym
dochód w
wysokości:
....................................... ..
V.
Nabyłem(am) /nabył
mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostki samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo : ............................... .
odrębnego/
· · ·············t··················~·····t···················································································································
. ... . n..r.e... . . M0. 1C(.C2~j ............................................................................................... ..
/
........................................... ..........
/ .................................................................................................... .
VI.
1.
~row/.)5/f..a;.~d;.~;?;f~'j:r~~".~".~~".~~ę.~~~~~.~ i~~~~~~~o~.~~i".~"z~o.ś".')·~···········
- osob1sc1e .................. ................................................... ........ ... .............. ............. .............................. .
-wspólnie z innymi osobatni ........................................................................................................... ..
Z tego
2.
tytułu osiągnąłem(ęłam)
w roku
Zarządzam dzialalnością gospodarczą
ubiegłym
przychód i dochód w
lub jestem przedstawicielem,
działalności (należy po~ć fizonnę prawną
wysokości:
..................... ..
pełnomocnikiem
takiej
i przedmiot działalności): ............................................. ..
. .-y. . c.-~z.c;...........................................·...........................................
.
.
.........(.J:J.r.~e . . ((). ..o.. ~
- osobiście ...................... ·· ··/···· .........; ........................ ........................ ..... .. .................................... .
- wspólnie z innyn1i osoban1i ............................................................................................................ .
4
Z tego tytułu osiągnąłety{ęłat_p) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......... .... .......... ..... ............ .
02/e .. ao.f(c.zf··· ·
vrr.
W
spółkach
. . ... . .
.
handlowych (nafca, siedziba spólki ): .... .... ........ ............. .. .. ........... ...... ..... .. .. .... .............. .
m.te . .do: C(.Qc.cl·:··
.... .. . . .. ...... .. . .
-
Jestem
członkiem zatzidu (od hedy) . ............. .. ... ... ..... ........ .. .......... ..... ..................... .............. .
-
jestem
członkiem
rady nadzorczej (od kiedy): ............................. .......................................... .. .
-
jestem
członkiem
komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................. ....... .... .. .................. .... .
Z tego tytulu
osiągnąłem(ęlam)
w roku
ubiegłym
dochód w
wysokości:
.......... ..... .. .. .. ....................... .
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ....................... .................................. .. .......... ....... ...
.:.
·············.;········l··························a.········································································:.:.::. .. ···· .. ·············· ···
~~::~:::t:,;::
=~
~~~;:::--;;:::
:~~/~~~9:~;;::~
~~:::_
. .. . .o . . h. rJ..O.! ....... l ........... ~I0l2.e.c.r..r!?.Ar··· .... ~&.{1..<9................... ?ńft .
' .&. !t. =· .:Z~.3..o.0.~-I...'cc. .~:
O
00
0 0
00
Vf!. ...
000
H
O
H
1
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOH0 0 000000~
IX.
Składniki
mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych nti)..eży,y_otfa.ć markę, morjel i rol;)?roduk;,ji): 0 .2.. .......p.·· ....... ~ ....... ')/·'1('}:" '' "''"''''
3()47J.(:2.ą!.e>..~t ........ p.sot?...:·· .....::.:J..~A·····:~··rl·· ..... :... ~;~ .... /.<p·.';:! ... ········· ···
rp, 2. c[) O~-:::: JLV.lfćl0;2c;;} O..~c ... -~Cf: ~··;;, 'l' ····;a.d g
..!/o;-&~riio[/.. .c..fZ.ćl. .....'hfc; ..R.:xP.I/,;.:::>uJ!Cli/...'f?.. .. f!?~ .
H
•
H
•
~~-~j;;sf;erf:jm~(.Y.d.dy(J:J.1/recr!i!2.:J.~at~~.d!l8!J
Zobowiązania pieniężne o waliości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ..................... ......... .. ... ....................................... ... ........... ·............................ .................. .. ... .
........... ..
i·········~r························································································
or.e ... aoit;.czy.
..... .................................... .
. .... . . . . ........ . . ...... .. . . . . . . . . .... . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . ...... . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . .
5
CZl!;ść B
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż
na podstawie art. ;?.33 § l Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
-D12e CJ? c q
o2.i:.O..tf~ . .20..d.6
(
miejscowość,
data )
d.e.;;,.<:.:t?.:Y.J.. ·.&?'t?/ttJ:0
(podpis)
/
~