DTP0307_09-11_Chiapelli (Page 1)

DENTAL TRIBUNE
Badania
Polish Edition
9
Medycyna oparta na dowodach dla praktykującego dentysty populacje szczególne: uzyskiwanie danych o dopasowywaniu
się człowieka do otoczenia od pacjentów z otępieniem
w przebiegu choroby Alzheimera
Francesco Chiappelli, U.S.A.
W aspekcie pracy w gabinecie
stomatologicznym opartej na dowodach (evidence-based dental
practice - EBDP) z pacjentami z
otępieniem w przebiegu choroby
Alzheimera (Dementia of the
Alzheimer Type - DAT), porównujemy EBDP ze stomatologią
tradycyjną. Ta druga oparta jest
na spełnianiu przez dentystę potrzeb i oczekiwań pacjentów wynikających z wywiadu oraz na
odnoszącej się do tematu dostępnej literaturze. EBDP łączy tradycyjną praktykę stomatologiczną z najlepszymi dostępnymi dowodami naukowymi. Udoskonala proces podejmowania decyzji
poprzez poleganie na wyczerpującej, krytycznej ocenie stosownej literatury.
Jako system zarządzania informacjami i integracji danych, EBDP
pomaga lekarzom w scalaniu klinicznej ogólnoustrojowej wiedzy
specjalistycznej, informacji uzyskanych od pacjenta oraz dowodów
pochodzących z najnowszej literatury. Taki model ma na celu zoptymalizowanie wyników leczniczych. EBDP kładzie nacisk na rygorystyczną analizę dowodów badań klinicznych w przeciwieństwie
do szkody wywołanej intuicyjnymi
i niesystematycznymi metodami.
EBDP zachęca do systematycznej
analizy i oceny literatury w celu
określenia najlepszych możliwości
leczniczych.
Niezależnie od tego, czy mamy
do czynienia z dentystą wiernym
stomatologii tradycyjnej, czy
EBDP, w przypadku pacjentów ze
specjalnymi potrzebami leczniczymi istotne jest, aby ocenić, czy są
oni zdolni do wyrażenia swoich potrzeb i oczekiwań bez obecności
opiekuna, czy też nie - jak to się
dzieje w przypadku pacjentów z
bardziej zaawansowaną chorobą.
W niniejszym artykule przedstawiamy wykorzystanie do użytku
własnego prostej ankiety, służącej
ocenie zdolności pacjenta do precyzyjnego wyrażania swoich potrzeb. Omawiamy potrzeby stomatologiczne pacjentów z DAT.
Pacjenci z otępieniem w przebiegu choroby Alzheimera (DAT)
cierpią z powodu postępującej
choroby wyniszczającej mózg.
Objawia się ona w sposób analogiczny do innych jak stanów, które prowadzą do utraty pamięci,
poczucia zagubienia, wzburzenia i złożonych zaburzeń metabolicznych.
Pośpiech w stawianiu rozpoznania DAT jest niewłaściwy, ponieważ nie dysponujemy jeszcze
doskonałym testem diagnostycznym służącym do rozpoznawania
tej choroby. Rozpoznanie opiera
się częściowo na obserwacjach
przez klinicystę progresji objawów w czasie.
Pacjenci z DAT w sposób postępujący tracą umiejętności poznawcze i społeczne i w efekcie w pełni
zdani są na swoich opiekunów.
Opisujemy prostą ankietę stworzoną po to, żeby pomóc dentystom w
ocenie potrzeb pacjentów z DAT.
Obecnie w państwach uprzemysłowionych 50% rezydentów domów
opieki jest badanych pod kątem
DAT, a prognozy wskazują, że w
ciągu najbliższych 5 lat tylko w
USA 5-6 milionów osób będzie
cierpieć z powodu DAT.
Ryzyko wystąpienia DAT rośnie z wiekiem. W społeczeństwach
zachodnich 10% starszych ludzi w
wieku ponad 65 lat wykazuje objawy DAT. Rozpowszechnienie tej
choroby przekracza 50% w przypadku osób w wieku 85 lat. Genetyczny polimorfizm apolipoproteiny powoduje zwiększone ryzyko
wystąpienia DAT. Stosowanie inhibitorów acetylocholinoesterazy
(AchI) jest wskazane u pacjentów z
DAT o stopniu łagodnym lub
umiarkowanym. Memantina, która
interferuje z receptorem dla neurotransmitera glutaminianowego zalecana jest w przypadku umiarkowanej i ciężkiej postaci DAT. Skuteczność i wydajność uzupełniających i alternatywnych metod
leczenia DAT poddawane są rozważnym analizom opartym na dowodach.
Alois Alzheimer (1864–1915)
jako pierwszy opisał zmiany neuropatologiczne w mózgu podczas
sekcji 56-letniej kobiety. Augusta
D. z Frankfurtu cierpiała przez kilka lat z powodu postępującego
upośledzenia umysłowego, halucynacji oraz nasilającego się splątania i utraty pamięci. Alzheimer
opisał jej „silne uczucie zazdrości
względem męża”, „nagle powiększające się pogorszenie pamięci”,
„dezorientację co do przedmiotów
przynoszonych lub wynoszonych z
domu, a czasami przez nią chowanych” oraz wrażenie, jakby „ktoś
chciał ją zabić, a ona głośno krzyczała”. Ten niemiecki neurolog dokładnie opisał osobliwą dezorganizację komórek mózgowych w korze mózgu odpowiedzialnej za
rozumienie i pamięć Augusty D.
Zaobserwował fragmenty przypo-
minające węzły na sznurze, które
nazwał „splotami włókiennymi cytoskeletonu w neuronach” (neurofibrillary tangles). Doniósł o niezwykłych tworach komórkowych
wokół zaatakowanych nerwów –
tzw. blaszkach starczych (senile
plaques). Alzheimer słusznie przypuszczał, że sploty włókienne i
blaszki przyczyniały się do otępienia u kobiety.
Wkrótce potem rozpoznano
niezależnie u kilku pacjentów podobne zmiany.
➟
AD
DENTAL TRIBUNE
10 Badania
➟
Niemiecki psychiatra Emil
Kraepelin (1856–1926) nadał nazwę chorobie oddając cześć swojemu mentorowi i koledze, który
zmarł niedługo po skończeniu 50
lat z powodu choroby serca nie podejrzewając, że jego nazwisko stanie się nazwą własną niewiele lat
później.
W DAT blaszki i sploty z czasem trwania choroby przeważają
nad zdrową tkanką mózgu. Następuje pustoszenie obszarów mózgu
związanych z funkcjami intelektualnymi. Stopniowo zmniejsza się
zdolność myślenia przyczynowego, zapamiętywania, wyobrażania i
uczenia się. Na początku DATobjawia się zapominaniem niedawnych
wydarzeń, w tym ostatnio odbytych
i planowanych wizyt stomatologicznych. Pacjenci we wczesnym
lub średnio nasilonym stadium
DAT mają trudności z zapamiętywaniem i opisywaniem swoich potrzeb dentystycznych.
Z czasem, gdy DAT postępuje,
pacjenci doświadczają zmian osobowości, włączając w to słabą kontrolę zachowań i osądów, łatwe denerwowanie się i agresję, podejrzliwość, zwiększony upór, rozproszenie myśli, niepokój, gwałtowne
zmiany nastrojów, bojaźliwość,
irytację i zależność. Ze zmianami
tymi może spotkać się niczego nieświadomy dentysta podczas wizyt
kontrolnych widząc, jak zazwyczaj
przyjacielski pacjent staje się roszczeniowy i agresywny. Choroba
prowadzi dalej do trudności w wykonywaniu czynności wymagających planowania, podejmowania
decyzji i oceniania, takich jak: praca, rozliczanie książeczki czekowej, prowadzenie samochodu, pamiętanie o podstawowej higienie
jamy ustnej i higienie ogólnej. Pacjenci często stają się bierni, apatyczni i nie są zainteresowani wykonywaniem rutynowych codziennych czynności higienicznych w
obrębie jamy ustnej. W konsekwencji u pacjentów z DAT utrudnione jest utrzymanie higieny,
upośledzone staja się również inne
aspekty życia osobistego, społecznego i rodzinnego.
Wnikliwie obserwujący swoich pacjentów dentysta rozpozna,
że chorzy z DAT mają utratę pamięci, co jest częste w procesie starzenia się, ale zaostrza się przez postępujące ograniczenia w porozumiewaniu się, uczeniu, myśleniu i
wnioskowaniu. To rozpoznanie kliniczne powoduje, że proces leczniczy staje się coraz bardziej skomplikowany dla dentysty. Istotne jest
także, żeby dentysta uzyskał precyzyjną ocenę dolegliwości zębowych i potrzeb leczniczych pacjenta. Ocena ta zależna jest od zdolności dentysty do ustalenia wystarczająco wiarygodnych danych i
precyzji u pacjentów z wczesnymi i
umiarkowanymi stadiami DAT.
Ocena pacjentów z DAT
Systemy stopniowania są przydatne w diagnozie przez wykluczenie i w podejmowaniu decyzji klinicznych. Są jednak sztucznymi
punktami odniesienia w ciągłym
procesie chorobowym, który różnie objawia się u różnych pacjentów.
The Global Deterioration Scale
(GDS) jest jednym z kilku wiarygodnych i przekonujących narzę-
dzi, które są stosowane do oceniania objawów klinicznych DAT.
Jednakże narzędzia te są trudne do
stosowania i interpretacji, w szczególności dla osób nie wyszkolonych w zakresie psychiatrii.
Skale przedstawiają 7 stadiów od zachowanych funkcji do bardzo
poważnych zaników poznawczych.
• Stadia 1–3 określają brak objawów do łagodnych objawów
DAT.
• Stadia 4 i 5 odnoszą się do umiarkowanego i średnio-ciężkiego
zaniku poznawczego związanego
z DAT. Interwencja kliniczna
we wczesno-umiarkowanych stadiach (stadia 1-5) ma na celu ponowne skierowanie uwagi pacjenta na wykonywane czynności.
• Stadia 6 i 7 wskazują na terminalne i bardzo poważne zaawansowanie DAT.
Narzędzia te przedstawiają najważniejsze objawy i pomagają w
ocenie zaawansowania DAT. Pomocne są w ocenie skuteczności i
wydajności interwencji leczniczych. Na ogół jednak nie są one
przydatne w kontekście codziennego rutynowego postępowania w gabinecie stomatologicznym, gdyż są
wyspecjalizowanymi psychometrycznymi narzędziami, których
stosowanie wymaga specjalnego
wyszkolenia.
Niemniej jednak, skuteczne leczenie pacjentów z DAT zależne
jest od właściwej oceny poziomu
ich przystosowania i funkcjonowania. Skuteczne leczenie pociąga za
sobą pomoc w rozwoju i wydajniejszym wykorzystywaniu umiejętności radzenia sobie.
Podejmowanie decyzji klinicznej w stomatologii opiera się na Clinical Practice Guidelines (CPGs).
Wiedza specjalistyczna dentysty
odgrywa znaczącą rolę w odpowiednim określeniu potrzeb pacjentów. Pacjenci z DAT w stadiach
1–5 zachowują funkcjonalną niezależność i mogą przychodzić na
wizyty dentystyczne sami. Pytaniem jest, czy potrafią oni odpowiednio przekazać dentyście swoje
potrzeby i oczekiwania.
Koniecznym jest, aby dentyści
właściwie oceniali zdolność pacjenta do opisywania własnych
objawów. Aby to uzyskać w sposób
szybki i wiarygodny, opracowaliśmy prostą ankietę do użytku własnego przeznaczoną do informowania dentysty o rzeczywistym i postrzeganym poziomie umiejętności
przy każdej wizycie.
Zbieranie wywiadu od pacjentów
z wczesnym/umiarkowanym DAT
Teoretyczny model tej skali opiera się na zdolności pacjenta do oceniania rzeczywistego lub postrzeganego stanu zdrowia, a także odzwierciedla rzeczywiste lub postrzegane
dopasowanie osoby do otoczenia, co
jest sprawą zasadniczą.
Jest elementem reprezentującym jakość zdrowia fizycznego
pacjenta i może stać się środkiem
do oceny utraty pamięci, stylu życia, zwyczajów oraz umiejętności
niezależnego funkcjonowania.
(Tabela 1).
Dobrostan pacjenta zależy od
radzenia sobie w środowisku i przystosowania do otoczenia. Ten aspekt rozpatrywano w 13 obszarach
psychosocjalnych. Odpowiadały
one subiektywnej ocenie siebie
przez pacjenta (Ps), subiektywnej
ocenie otoczenia (Es), obiektywnej
ocenie otoczenia (Eo) oraz obiektywnej ocenie zdolności pacjenta
do sprostania wymogom otoczenia
(Po) (Tabela 1, Załącznik 1). Poprawność i wiarygodność metody
były oceniane u 200 poddanych badaniom osób podejrzanych o starcze DAT, stadia GDS 1–5 (rozpiętość wieku 55–70 lat). W grupie
kontrolnej znalazły się osoby z otępieniem związanym z wiekiem, ale
nie z DAT (np. otępienie na podłożu
chorób naczyniowych, otępienie w
chorobie Parkinsona, otępienie z
obecnością ciałek Lewy’ego). W
badaniu brała też udział grupa kontrolna osób w porównywalnym
wieku bez objawów otępienia (Załącznik 1).
Ocenialiśmy stopień otępienia
przy pomocy Mini-Mental State
Examination, Drowning Clock test
oraz Assessment of Daily Living.
Przeprowadziliśmy także pełne badanie neurologiczne, ocenę czuciowo-ruchową oraz badanie napięcia
mięśni. Ocenę kliniczną pacjentów
z DAT potwierdziły badania CT lub
MRI. Wyłączono z badania pacjentów ze stadiami 5 i 6 GDS (bardzo
zaawansowane DAT). Osoby włączone do grupy z DAT spełniały
kryteria DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition – DSM IV) dla
otępienia związanego z chorobą
Alzheimer’a (AD-associated dementia - Alzheimer’s Disease) i/lub
kryteria National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and Stroke-Alzheimer’s
Disease and Related Disorder’s
Association, dotyczące prawdopodobnej choroby Alzheimer’a. 13
obszarów badania pokrywa się z
szeroko stosowanymi kryteriami
określania nasilenia otępienia
związanego i nie związanego z chorobą Alzheimera. Potwierdza to
słuszność istoty badania. Całościowe postrzeganie dobrego stanu
zdrowia było statystycznie niższe
(p < 0.001) u pacjentów z DAT i z
niesklasyfikowanym otępieniem
związanym z AD w porównaniu z
grupami kontrolnymi. Wnioski
uzyskane z tego badania popierają
dotychczas
wykorzystywane
CPGs w stomatologicznej, ogólnomedycznej i farmakologicznej interwencji u pacjentów z DAT.
Dodatkowe dowody u pacjentów
z DAT: potrzeby stomatologiczne
Wraz z postępem DAT, pacjenci w coraz mniejszym stopniu są w
stanie dbać o swoje potrzeby stomatologiczne. Dentysta obserwuje
pogorszenie higieny jamy ustnej,
brak zdolności do kontroli i utrzymywania higieny protez, zapominanie o wizytach i planie leczenia
oraz bezcelowe żucie. Pacjent wraz
z opiekunem muszą skonsultować
Polish Edition
Części składowe ankiety do użytku własnego:
1. Całościowa ocena/postrzeganie stanu zdrowia
2. Odczuwany poziom sił witalnych
3. Odczuwany nastrój
4. Postrzegany tryb życia
5. Ocena pamięci
6. Postrzegane relacje rodzinne
7. Postrzegane relacje ze współmałżonkiem
8. Postrzegane relacje z przyjaciółmi
9. Uświadamiane sobie poczucie własnej osobowości
10. Zdolność do wykonywania obowiązków domowych
11. Wykorzystywanie czasu wolnego
12. Zdolność do własnej oceny odpowiedzialności finansowej
13. Postrzeganie zbliżania się własnego życia ku końcowi
14. Ogólne zadowolenie z życia
15. Posiadanie zamiaru skrzywdzenia siebie
Fs
Ps
Ps
Es
Ps
Es
Es
Es
Ps
Eo
Eo
Ps
Po
Po
Eo
Uwaga: Wyżej wymieniony zakres tematów może być wykorzystany przez dentystę w formie pytań ankietowych do użytku własnego: (np. „Jakie jest Pana/Pani odczucie bólu:
nieznaczne/znaczne; jakie jest poczucie witalności: niskie/wysokie”). Dentysta może
także rozwinąć pytania w obrębie każdego kręgu tematycznego w momencie, gdy widzi,
że odnoszą się one do populacji jego pacjentów. Badanie jest wystarczająco rygorystycznie przeprowadzone, aby uznać ważność tych różnic wypowiedzi na temat wyżej wymienionych Fs, Ps, Es, Po i Eo, jeśli są zapamiętane w sytuacji przymusowej.
Tabela 1
się z dentystą w sprawie opracowania indywidualnego planu leczenia
stomatologicznego oraz programu
higieny jamy ustnej. Rozwój tego
strukturalnego programu przyczynia się do lepszego zapobiegania i
wczesnego wykrywania problemów stomatologicznych i ułatwia
te czynności. Jest on najlepiej realizowany, gdy pacjent znajduje się
we wczesnych stadiach AD. Wraz z
postępem DAT uzyskiwanie informacji werbalnych w celu aktualizacji skutecznego leczenia opartego na dowodach staje się coraz trudniejsze dla dentysty. Dowód (evidence) obejmuje następujące 3
obszary:
• leczenie oparte na własnej klinicznej ocenie dentysty - potrzeba
normatywna,
• odczuwane potrzeby lecznicze
wyrażane przez pacjenta
• wyrażenie potrzeby, także zwerbalizowaną prośbę o leczenie.
Obecny paradygmat interwencji stomatologicznej kładzie nacisk
na interes i potrzeby pacjentów.
Środki zapobiegawcze obejmują
ulepszone produkty higieniczne
oraz lepsze zwyczaje higieniczne w
obrębie jamy ustnej. Ulepszone żywienie, modyfikacje dietetyczne i
status socjoekonomiczny w znacznej mierze przyczyniają się do
zmniejszenia liczby chorób jamy
ustnej, całościowej poprawy stanu
zdrowia jamy ustnej oraz przejścia
z opieki stomatologicznej ukierunkowanej na zabieg, terapię i leczenie do opieki skoncentrowanej na
pacjencie i profilaktyce.
W badaniu oceniono normatywne potrzeby leczenia stomatologicznego u pacjentów z DAT.
Spośród 85 uczestników 72,9%
wymagało leczenia normatywnego
(np, scaling, profilaktyka, ekstrak-
cje, usługi protetyczne, naprawy
protez, podścielanie i korekta protez). Inne badanie, w którym brało
udział 149 osób w wieku 85 lat lub
więcej wykazało, że 37% mężczyzn i 60% kobiet zgłasza suchość
jamy ustnej (xerostomia). Z suchością w obrębie jamy ustnej związana była znacząco ilość przyjmowanych leków. Pacjenci skarżyli się na
dolegliwości w jamie ustnej bezpośrednio związane z xerostomią
(np. ból, zmniejszona tolerancja
protez i obniżenie ostrości smaku,
zwiększone zapadanie na infekcje
jamy ustnej, takie jak: zapalenie
dziąseł, zapalenie przyzębia, grzybica jamy ustnej, zapalenie ślinianek oraz zwiększone ryzyko próchnicy zębów).
Leki stosowane w leczeniu
DAT sprawiają trudności w utrzymaniu higieny jamy ustnej, głównie z powodu zespołu suchości jamy ustnej. Fenytoina - lek przeciwpadaczkowy często prowadzi do
przerostu dziąseł w obecności płytki nazębnej. Fenotiazyny i inne leki przeciwpsychotyczne kontrolujące zaburzenia zachowania,
agresję i chwiejność emocjonalną,
powszechnie stosowane we
wczesno-umiarkowanym DAT
także prowadzą do xerostomii. Leki antycholinergiczne, obniżające
ciśnienie krwi, przeciwhistaminowe, przeciwpsychotyczne, anorektyczne, narkotyczne leki przeciwbólowe, leki przeciwdrgawkowe,
przeciwnowotworowe, sympatykomimetyki, leki przeciwdepresyjne i diuretyki powszechnie stosowane u pacjentów od wczesnych
stadiów DAT-także wywołują xerostomię.
Xerostomia - główny objaw
uboczny ze strony jamy ustnej występujący u pacjentów z wczesno-
DENTAL TRIBUNE
umiarkowanym DAT prowadzi do
zwiększonej częstości próchnicy
zębów, cementu korzeniowego, zapalenia błony śluzowej, halitozy
oraz zapalenia przyzębia. Objawia
się bolesną lub piekącą suchością jamy ustnej, zaczerwienioną, podrażnioną błoną śluzową, hyperkeratozą
i atroficznym, lśniącym językiem.
Wraz z nasileniem DAT protezy
częściowe przestają być użyteczne
z powodu zwiększonego ryzyka
próchnicy zębów, na których znajdują się klamry. Pogorszenie zdolności poznawczych i towarzyszące
mu pogorszenie funkcji neuromotorycznych w obrębie jamy ustnej,
np. żucia uniemożliwiają noszenie
protezy zębowej w zaawansowanym DAT. W miarę postępowania
degeneracji prace stomatologiczne
stają się coraz mniej odpowiednie
dla pacjentów.
Przeprowadziliśmy badanie, pilotażowy przegląd systematyczny,
przestrzegając standardowego protokołu. Poddaliśmy analizie najlepsze dostępne dowody na xerostomię
jako efekt uboczny interwencji farmakologicznej u pacjentów z DAT.
Całościowy proces poszukiwawczy
wykazał ponad 14.000 opublikowanych doniesień. 21 z nich spełniło
warunki rygorystycznych kryteriów
włączania do badań i wyłączania z
nich. Jakość sprawozdań była oceniana przy pomocy dopuszczalnych
wzorów i w wyniku metaanalizy
uzyskano odpowiednio wysoką istotność statystyczną. Oszacowano
ilość osób wymagających leczenia
objawu ubocznego, jakim jest xerostomia. Podsumowanie wspomnianej analizy potwierdziło, że najlepsze dostępne dowody świadczą o
tym, że xerostomia jest znaczącym
działaniem niepożądanym leczenia
farmakologicznego DAT.
Od Dentistry Based on the Evidence
do Evidence-Based Dental Practice
- EBDP
Praktyka
stomatologiczna
oparta na dowodach dotycząca pacjentów z DAT musi składać się z
wiedzy specjalistycznej dentysty,
wyrażonych przez pacjenta potrzeb
i oczekiwań oraz dostępnych opublikowanych badań. Przedstawiamy narzędzie, które umożliwia lekarzowi uzyskanie wiarygodnych
danych od pacjentów z wczesnoumiarkowanym DAT. Wsparcie ze
strony opiekuna wymagane jest w
przypadku pacjentów z bardziej zaawansowanymi stadiami AD.
American Dental Association
(ADA) określa dentistry based on
the evidence jako podejście do
praktyki stomatologicznej, które
zawiera w sobie elementy wiedzy
specjalistycznej dentysty, wywiad
uzyskany od pacjenta oraz jakiekolwiek odnoszące się do tematu
doniesienie. ADAprzeciwstawia to
podejście evidence-based dental
practice (EBDP), która łączy
wszystkie powyższe elementy z
systematycznym przeglądem badań na dany temat. EBDPskłada się
z połączenia tradycyjnego modelu
praktyki stomatologicznej opartej
na dowodach z najlepszymi dostępnymi dowodami naukowymi.
EBDP zakłada, że konieczna i
właściwa jest poprawa jakości opieki poprzez wykorzystywanie najbardziej efektywnych metod, a także
przez ograniczanie do minimum
tych szkodliwych, według ustaleń na
podstawie najlepszych dostępnych
Badania 11
Polish Edition
dowodów. Omawiamy ten model w
kontekście populacji pacjentów ze
specjalnymi potrzebami stomatologicznymi, np. pacjentów z DAT.
Załącznik 1:
Konceptualizacja i analiza
danych uzyskanych z ankiety
Ocenianie radzenia sobie i
przystosowania do otoczenia zależy od jasno sformułowanej konceptualizacji. Udana próba w tej
dziedzinie doprowadziła do stworzenia definicji przystosowania.
Jest to dobre dopasowanie umiejętności istoty ludzkiej do wymogów
otoczenia: dopasowanie człowiekotoczenie (person-environment fitP-E fit). Przystosowanie składa się
z nastepujących obszarów: dopasowania subiektywnego - subiektywnej oceny danej jednostki w zakresie radzenia sobie z wymogami otoczenia oraz dopasowania obiektywnego - rzeczywistego stopnia
radzenia sobie jednostki z wymogami środowiska. Subiektywne dopasowanie-P-E fit (Fs) wynika z
współzależności pomiędzy subiektywną oceną „ja” przez daną osobę
(subjective assessment of self - Ps) a
subiektywną oceną otaczającego
środowiska (subjective evaluation
of the environment - Es). Obiektywna ocena środowiska (objective environment - Eo) oraz obiektywnie
ocenione zdolności jednostki do
sprostania jej wymaganiom (objectively assessed abilities to meet its
demands - Po) służą do określenia
obiektywnego dopasowania P-E
(Fo). Ta relacja, przedstawiona
ilościowo jako Fo = Eo – Po oraz Fs
= Es – Ps, odzwierciedla zapotrzebowanie lub konieczność ze strony
danej osoby (Np) czy otoczenia
(Ne) do urzeczywistniania dopasowania, a także danych umiejętności
osoby (given abilities of the person
- Gp) czy danych cech otoczenia
(given attributes of the environment
- Ge), które ułatwiają dopasowanie.
Obiektywne dopasowanie P-E
(Fo) jest różnicą (delta, D) pomiędzy cechami otoczenia (Ge) a potrzebą urzeczywistniania dopasowania danej osoby (Np) lub otaczającego środowiska (Ne). Subiektywne dopasowanie P-E (Fs)
stanowi funkcję różnicy (delta, D)
pomiędzy cechami osoby (Gp) a
potrzebą ułatwiania dopasowania
ze strony otoczenia (Ne).
Narzędzie to było badane pod
względem wiarygodności i poprawności na 3 grupach osób wybranych spośród pacjentów ze starczym DAT, chorych cierpiących na
związaną z wiekiem demencję nieDAT oraz grupy kontrolnej bez objawów otępienia w tej samej grupie
wiekowej. Uczestnicy badania
podpisywali Formularze Świadomej Zgody zatwierdzone przez Institutional Review Board.
Wiarygodność ankiety wynosiła 0.81+0.085 (p < 0.05), a Cronbach ⌬ internal consistency
0.78+0.09 (p < 0.05) wśród 3 grup.
Wewnętrzna zgodność oceny dopasowania pacjentów z DAT wynosiła 0.875+0.06. Sumaryczne opisowe dane statystyczne (średnia +
SD) otrzymywane były poprzez
pytania odnoszące się do subiektywnej oceny „ja” (Ps) dokonywanej przez pacjenta, subiektywnej
oceny otoczenia (Es), obiektywnej
oceny otoczenia (Eo) oraz obiektywnej oceny zdolności danej osoby do sprostania wymogom otoczenia (Po). Wykazano i potwierdzono
normalność i niezależność danych
Ps kontra Es oraz Po kontra Eo.
Istotność statystyczną środków
porównawczych Ps kontra Es oraz
Po kontra Eo wykazano przy pomocy testu t-Studenta (lub Wilcoxon
non-parametric test, jak określono
w danych), (Analyze-It, version
1.72; D = 0.05).
Subiektywna ocena siebie w
przypadku pacjentów z DAT (Ps:
10.55+2.06) była znacznie niższa
niż ich subiektywna ocena otoczenia (Es: 13.69+0.80; p = 0.03). Relacja ta była odzwierciedlona przez
relatywnie dużą wartość ujemną
obliczonego dopasowania (Fs:
10.55–13.69= –3.14). Pacjenci z
otępieniem nie-DAT też wykazywali wysokie ujemne wartości Fs
oraz znacznie wyższe wartości Es
w porównaniu z Ps (15.28+1.53 vs.,
11.15+1.39; p = 0.004). Wartości Ps
i Es w grupie kontrolnej nie różniły
się istotnie (p = 0.08).
Postrzeganie przez osoby z grupy kontrolnej umiejętności sprostania wymogom otaczającego środowiska (Ps) było mniejsze niż postrzeganie przez nie samych wymogów otoczenia (Es) (18.90+1.32
kontra 20.44+0.75; p = 0.077).
Można byłoby osiągnąć istotność,
gdyby ilość pozycji w ankiecie poświęconych ocenie Ps i Es powiększyć o 2 elementy. Dane potwierdzają, że grupa kontrolna,
opiekunowie pacjentów z DAT i z
otępieniem nie-DAT są pod wpływem silnego psycho-emocjonalnego stresu. Wymagają porad i szkoleń w celu zwiększania poziomu
umiejętności w otaczaniu opieką
pacjentów z DAT.
Podobna analiza obiektywnego
dopasowania człowiek-otoczenie
(Fo) wykazuje, że umiejętności
sprostania wymaganiom otaczającego środowiska (Po) i obiektywnego otoczenia (Eo) są takie same zarówno u pacjentów z DAT
(14.25+5.30 kontra 13.17+2.02; p =
0.70), jak i u pacjentów z otępieniem nie związanym z DAT
(12.63+1.24 kontra 12.50+1.8; p =
0.92). Wartości Po i Eo w grupach
kontrolnych również nie różnią się
znacząco (p = 0.22). Badanie to w
dużej mierze pozwala porównywać
Eo i Es oraz określić realne stosunki
(Rc = Eo–Es) w badanych grupach.
U
pacjentów
z
DAT
(13.17+2.02 kontra 13.69+0.80, p
= 0.70; Rc = –0.52) subiektywna
opinia o cechach w rzeczywistości
nadanych przez środowisko (attributes in reality given by the environment - Ge) była wystarczająco
dokładna. U pacjentów z otępieniem nie związanym z DAT
(12.50+1.80 kontra 15.28+1.53, p
= 0.078; Rc = –2.78) ogromna różnica pomiędzy obiektywną oceną
środowiska (Eo) a subiektywną
oceną otoczenia przez pacjenta
(Es) ujawnia istotną z klinicznego
punktu widzenia zakłóconą analizę
wymogów środowiskowych.
Osoby z grupy kontrolnej wykazują silne połączenie z rzeczywistością (20.58+1.81 przeciwko
20.44+0.75, p = 0.88; Rc = 0.14).
Widoczne jest, że zarówno pacjenci z DAT, jak i pacjenci z otępieniem
nie związanym z DAT postrzegają
siebie jako osoby nie będące w stanie sprostać wymaganiom otoczenia, w którym się znajdują. Pamiętając o ocenie self-concept, te badania dopasowania jako funkcja Ps i
Es dają ogólną opinię o odbieraniu
środowiska i siebie przez pacjentów. Pacjenci z DATlub otępieniem
nie związanym z DAT oceniają siebie jako nie dopasowanych, aby
stawić czoła wyzwaniom, jakie widzą w otaczającym ich środowisku.
A zatem, subiektywne dopasowanie (Fs) może dawać klinicyście
wgląd w postrzegane przez pacjenta umiejętności (Gp) w radzeniu sobie z sytuacjami nieuniknionymi i
wymaganiami otoczenia (Ne).
Badanie dopasowania P–E wykazuje, że pacjenci z łagodnym do
umiarkowanego DAT dostrzegają
brak niezbędnych umiejętności radzenia sobie tak, aby mogli być
dobrze przystosowani do otoczenia. Może służyć to jako ważny dowód do oceny zdolności pacjenta
do zgłaszania dentyście potrzeb
stomatologicznych. Obiektywne
poczucie dopasowania (Fo) ujawnia, że obiektywne dopasowanie
P–E w obu populacjach pacjentów
poddanych badaniom, podobnie
jak w przypadku osób z grupy kontrolnej, nie odbiega znacząco od 0.
Wynik ten wskazuje, że w obecnej
sytuacji życiowej pacjentów cechy
dane przez środowisko (Ge) nie odbiegają znacząco od potrzeby pacjenta (Np), ażeby urzeczywistniać
i optymalizować przystosowanie i
dopasowanie. Pacjenci z wczesnoumiarkowanym DAT mogą być w
stanie dostrzegać dobrodziejstwa
otoczenia (np. w domu, w gabinecie
stomatologicznym) oraz fakt zaspokajania z szacunkiem ich potrzeb stomatologicznych.
Określanie struktury kontaktu z
rzeczywistością (Rc = Eo–Es) potwierdza, że pacjenci z DATdokładnie oceniają wymagania otoczenia.
Jednakże uznają siebie jako niewystarczająco „wyposażonych”, aby
je spełnić. Pacjenci z otępieniem nie
mającym związku z DAT wykazują
zmienny kontakt z rzeczywistością.
W momencie, gdy połączy się to z
ich oceną gorszego „wyposażenia”,
aby sprostać wymaganiom otoczenia, nasuwa się spostrzeżenie, że interwencja stomatologiczna nie
może opierać się tylko na rozmowie
z pacjentami o ich potrzebach. Podczas przygotowywania planu leczenia stomatologicznego dla pacjentów z otępieniem nie związanym z
DAT, dentysta powinien brać pod
uwagę informacje udzielane przez
opiekunów. Nie dotyczy to pacjentów z lekko-umiarkowanym DAT,
którzy wykazują kontakt z rzeczywistością tak silnie, jak osoby z grupy kontrolnej.
Ze względu na precyzję samooceny (As = Po–Ps) nasze dane ujawniają, że faktyczne możliwości pacjenta zmierzenia się z wymogami
środowiskowymi (Po) są większe
od subiektywnej oceny siebie (Ps)
w przypadku pacjentów z DAT
(14.25+5.30 przeciwko 10.55+
2.06, p = 0.48; As = 3.70), a u pacjentów z otępieniem bez związku
z DAT (12.63+1.24 przeciwko
11.15+1.39, p = 0.32; As = 1.48).
Badani z grup kontrolnych wykazują niezachwianą precyzję samooceny (19.00+0.01 przeciwko
18.90+1.32, p = 0.99; As = 0.1).
Obniżony nastrój panujący
wśród pacjentów oraz zmniejszona
samoświadomość własnych możliwości zostały wykazane jako ważne informacje przy stawianiu diagnozy klinicznej. Przyznaje to
Autor
Dr F. Chiappelli jest etatowym
członkiem władz UCLA School of
Dentistry. Jest autorem 78 doniesień
naukowych, 49 przeglądów oraz 22
rozdziałów książek z zakresu psychoneuroimmunologii (wzajemne
oddziaływanie umysł/ciało), HIV/
AIDS, procesu starzenia się i badań
opartych na dowodach w medycynie
i stomatologii. Jest redaktorem honorowym kilku czasopism naukowych poświęconych stomatologii
opartej na dowodach. Obecnie pracuje nad dwoma podręcznikami - z
zakresu praktyki stomatologicznej
opartej na dowodach oraz o stresie w
stomatologii. Wykłada w kraju i za
granicą na temat stresu i lęku w stomatologii, immunopatologii w
HIV/AIDS, uzależnień i starzenia
się, a także na temat stomatologii
opartej na dowodach. Dr Chiappelli
jest zwolennikiem szerzenia wiedzy
specjalistycznej z dziedziny medycyny i stomatologii opartej na dowodach w krajach rozwijających się. Z
dr Chiappelli można skontaktować
się pod adresem:
[email protected]
słuszność zbierania wywiadu od
pacjentów lub opiekuna oraz zapewnia, że praca w gabinecie stomatologicznym wykonywana jest
w oparciu o najdokładniejsze dane.
Informacje te są elementem decydującym w interwencjach klinicznych stosujących się do przyjętych
wytycznych w praktyce klinicznej
(CPGs). Z racji prostoty ankiety,
może ona być wykorzystywana w
wiarygodny sposób podczas każdej
wizyty kontrolnej. Dentyści mogą
monitorować progresję procesu demencji i zoptymalizować podjęte
działania lecznicze. Dentyści mogą
oceniać zmianę (delta) w czasie leczenia.
• ⌬ Fo oznacza zmiany w zdolnościach radzenia sobie.
• ⌬ Fs określa uświadamiane sobie
przystosowanie.
• ⌬ Eo określa zmianę w biegłości
pacjenta w odniesieniu do radzenia sobie z wymaganiami otoczenia (Ne).
• ⌬ Es oznacza zmianę potrzeb
urzeczywistniania dopasowania
danej osoby (Np) do otaczającego
środowiska.
• ⌬ Po określa zmianę umiejętności
pacjenta urzeczywistniania dopasowania.
• ⌬ Ps oznacza zmiany w postrzeganiu siebie przez pacjenta. DT
Jesteśmy szczególnie wdzięczni Ercolano Manfrini, M.D i Paolo Prolo, M.D. za współpracę w naszych
badaniach nad AD oraz Janet
Bauer, D.D.S. za twórcze dyskusje
na temat EBDP. Przytaczamy w tej
pracy dzieło naszych studentów ze
szczególnym uwzględnieniem Myeshia Edgerton, M.S. Badanie to
było wspierane częściowo przez
fundusze UCLA, the University of
Ancona (EM) oraz Alzheimer’s Association (www.alz.org).