Dyrektor ...................................................... w Łomży W

....................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
..............................................................
(adres)
Dyrektor
......................................................
w Łomży
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW
I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY
UCZNIOM W 2014 ROKU "WYPRAWKA SZKOLNA"
l. Dane ucznia ubiegającego się o dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów
edukacyjnych:
Imię i nazwisko ucznia:..........................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: ............................................... PESEL..................................................................
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów prawnych):........................................................................................
Adres zamieszkania:.............................................................................................................................................
Telefon kontaktowy:...............................................................................................................................................
Klasa, do której będzie uczęszczał uczeń w roku szkolnym 2014/2015:...........................................................
II. Kryterium ubiegania się o pomoc dla ucznia (w przypadku, gdy uczeń spełnia więcej niż jedno z niżej
wymienionych kryteriów, decyzję w sprawie jego wyboru podejmuje wnioskodawca):
□ kryterium dochodowe (539,00 zł. na osobę w rodzinie ucznia)
□ przypadki określone w art.7 ustawy o pomocy społecznej
□ niepełnosprawność
III. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób i dochód
na jednego członka rodziny wynosi:
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce pracy lub
nauki/ źródło
dochodu
Wysokość dochodu
z m-ca poprzedzającego
m-c złożenia wniosku
Łączny miesięczny dochód rodziny wynosi:
Oświadczam, że średni miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie wynosi:
....................................................
(miejscowość i data)
................................................................
(podpis wnioskodawcy)
IV. Uzasadnienie ubiegania się o pomoc dla ucznia, w którego rodzinie dochód
przekracza kryterium ustawowe (w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy
1
społecznej /Dz. U. z 2013 r. poz.182 ze zm../ należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien
otrzymać dofinansowanie ):
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
....................................................
(miejscowość i data)
................................................................
(podpis wnioskodawcy)
UWAGA!
Wnioski można składać do dnia 10 września 2014r.
Dyrektor szkoły dokona zwrotu rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym)
kosztów zakupu podręczników po przedłożeniu dowodu zakupu, do wysokości wartości pomocy.
V. OŚWIADCZENIA
Ja,.....................................................................ur. dnia.................................w.....................................
nr PESEL:........................legitymujący/a się dowodem osobistym seria.........................nr.....................
wydanym przez.......................................................zamieszkały/a w......................................................
oświadczam, co następuje:
1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks Karny /Dz.U. Nr 88, póz. 553, z późn. zm./ za podanie nieprawdziwych danych,
oświadczam, że zamieszczone we wniosku i załącznikach dane są kompletne i zgodne ze stanem
faktycznym.
Art. 233 § 1 KK: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3".
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby programu „Wyprawka
szkolna" zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz.U. z 2002r.
Nr 101, póz.926, z późn. zm./
....................................................
(miejscowość i data)
................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE:
I. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, ze względu na kryterium dochodowe,
miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia:
nie może być wyższa niż kwota 539 zł. netto, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28
listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006 r. Nr 139. poz. 992, ze zm.),
Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodów występujących w rodzinie.
W przypadku ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku
rodzinnego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów – zaświadczenie
o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku
rodzinnego.
II.
W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, ze względu na przypadki określone w art. 7
ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów
- należy wypełnić cz. IV wniosku, stanowiącą uzasadnienie ubiegania się o pomoc dla ucznia,
2
w którego rodzinie dochód przekracza kryterium dochodowe.
III. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia słabowidzącego, niesłyszącego,
słabosłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym,
z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera oraz
ucznia z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest
niepełnosprawność wymieniona powyżej - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - należy
dołączyć do wniosku kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, wydanego przez publiczną
poradnię psychologiczno-pedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną.
IV. Zasady przyznawania pomocy reguluje Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014r.
w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników
i materiałów edukacyjnych /Dz.U. z 2014r. poz. 1024/.
VI. Adnotacje szkoły:
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.................................................................
(podpis upoważnionego pracownika)
3