skierowanie zewnętrzne na test-hpv
Transkrypt
skierowanie zewnętrzne na test-hpv
NZOZ Centrum Genetyki Medycznej GENESIS ul. Grudzieniec 4, 60-601 Poznań tel. 61 848 40 38, fax 61 851 66 46 www.genesis.pl SKIEROWANIE ZEWNĘTRZNE NA TEST-HPV Informacje o jednostce kierującej Wybierz badanie: HPV HR skrinning 189,00PLN Nazwa, adres (pieczęć): HPV 16/18 115.00 PLN HPV 6/11 115,00PLN Dane pacjenta. HPV 16/18 i 6/11 185.00 PLN Test HPV z genotypowaniem 19 typów wysokiego ryzyka: 16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,69,73,82 Nazwisko i imię pacjenta (drukowanymi literami) : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... PESEL: .... .... ... .... .... .... .... .... .... .... .... oraz 6 i 11 - 195,00 PLN Test HPV z genotypowaniem 37 typów (wysokiego i niskiego ryzyka): 16, 18, 26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,69,73,82,6,11,40, 42, 43,44,54,61,62,67,70,71,72,74,81,83,84,91, - 295,00 PLN Inne badanie……………………………………………………………………………………………………. Dotychczas wykonywane badania, ostatni wynik badania cytologicznego, histopatologicznego…………………………………………………………………………………………………………. Adres doręczenia wyniku : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................. Telefon kontaktowy :............................................................................................... ………………………………………….. Informacje o materiale biologicznym Rodzaj materiału biologicznego: ........................................................... Wyizolowany DNA Podpis i pieczątka lekarza kierującego na badanie. . Wymaz z............................. Inny .......................... Wypełnia laboratorium: Data pobrania próbki od pacjenta: ............... /............. / .........................r. Data otrzymania materiału: ............/.............../..................... r. Osoba przyjmująca materiał / izolująca DNA: …........................................................ Dotychczas wykonywane badania, wskazania........................................................... Numer próbki / DNA: Numer wyniku: Nr konta dla płatności przelewem: 75 2490 0005 0000 4600 6544 0417 ALIOR BANK Pacjenci indywidualni proszeni są o dokonanie wpłaty przed wykonaniem badania. ……………………………………….. Data ……………………………………….. Podpis zlecającego Szczegółowe informacje na str. www.genesis.pl Genesis Polska sp. z o.o. / ul. Za Cytadelą 19 / 60-659 Poznań/ tel. 61 848 40 38 / fax 61 851 66 46 NIP 778 13 56 527 / REGON 631002980 / Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto I Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS nr 0000169935 / Kapitał Zakładowy 50 000 zł./wyd.2/28.05.2012