Przemoc fizyczna, kontrolowanie i poniżające traktowanie między

Uaktualniono: 2015-11-11
Zał. 4
VKV – Västra Götalandsregionens
kompetenscentrum om våld i nära relationer
Partner Violence and Abuse Screening, barntilläggsfråga, PVAS
Przemoc fizyczna, kontrolowanie i poniżające traktowanie
między dorosłymi i/albo w stosunku do dzieci
Oddział przyjmujący: __________________ Data: ______________ Kod nr: ________
Wypełnił/a
1.
Mama
Tata
inna osoba: __________________
Czy czujesz się bezpiecznie w Twoim obecnym związku? Tak Nie Nie jestem w związku 2.
Czy jest osoba z poprzedniego związku, której zachowanie sprawia, że obecnie nie czujesz się bezpiecznie? Nie Tak, jakie zachowanie? 3.
Czy jako osoba dorosła, byłeś/aś pobity/a, skopany/a, popychany/a albo w inny sposób skrzywdzony/a? Tak, w ciągu ostatniego roku Tak, 1 – 3 lata temu Tak, więcej niż 3 lata temu Nie Jeśli byłeś/aś skrzywdzony/a przez kogoś innego, kim była ta osoba? Osoba, z którą jestem obecnie w związku Osoba z poprzedniego związku Ktoś inny 4.
Czy dziecko, z którym mieszkasz lub mieszkałeś/aś razem, było bite, kopane, popychane albo w inny sposób w okresie dorastania krzywdzone przez osobę dorosłą, z którą dziecko razem mieszkało? Tak, w ciągu ostatniego roku Tak, 1 – 3 lata temu Tak, więcej niż 3 lata temu Nie Jeśli dziecko/dzieci było skrzywdzone przez kogoś innego, kim była ta osoba? Mama Tata ___________ Ktoś inny: _________________