WNIOSEK O WYDANIE ODPISÓW AKTÓW STANU CYWILNEGO

........................................................................
....................................................................................
Imię i nazwisko wnioskodawcy
Data
.................................................................................
adres zamieszkania
...............................................................................
kod pocztowy
................................................................................
telefon
KIEROWNIK
URZĘDU STANU CYWILNEGO
W PODDĘBICACH
WNIOSEK O WYDANIE
ODPISÓW AKTÓW STANU CYWILNEGO
Proszę o wydanie odpisu skróconego, zupełnego, wielojęzycznego aktu(właściwe podkreślić)
-URODZENIA (nazwisko i imię osoby, której akt dotyczy, data urodzenia, pokrewieństwo)
...............................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
-MAŁŻEŃSTWA
(nazwisko i imię małżonków, data zawarcia małżeństwa, pokrewieństwo)
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
-ZGONU (nazwisko i imię zmarłej, data zgonu, pokrewieństwo)
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Odpisy przeznaczone są do złożenia w sprawie:................................................................................................................
opłata skarbowa:
..........................................................................................................................
podpis wnioskodawcy
-za odpis skrócony 22 zł
-za odpis zupełny 33 zł
Zapłatę opłaty skarbowej dokonać na rachunek Urzędu Miejskiego w Poddębicach
Nr 879263 0000 0000 0013 2000 0005 z chwilą złożenia wniosku.
Uprawnieni do otrzymania dokumentów: osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, córka, dziadek, babcia, wnuk,
pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny.