ZGODA RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH*

ZGODA RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH*
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/ podopiecznego* ……………………………………………………………............................
w zajęciach wakacyjnych organizowanych przez Ośrodek Kultury i Biblioteki w Trzebielu. Zajęcia będą odbywały się w
niżej wymienionych miejscach i godzinach:
 *OKiB – ul. Żarska 52 – 12.07.; 14.07. – od 10:00 do 14:00; 15.07. od 16:00 do 20:00
 *wycieczka na basen „Wodnik” do Żar – 04.07. - od 10:00 do 14:00; 13.07. – od 9:30 do 15:15(PKS)
(wyjazd o 10:04, powrót 14:35)
 *wycieczka do sali zabaw w Jasieniu – 05.07. - od 10:00 do 13:00
 *wycieczka do Nowej Soli – 06.07. – od 10:00 do 15:30
 *wycieczka do Jezior Wysokich – 07.07. – od 10:00 do 15:00
 *wycieczka do Zielonej Góry – 08.07. – od 10:00 do 15:00
 *wycieczka do parku Mużakowskiego w Łęknicy(PKS) – 11.07. – od 10:00 do 15:00
(wyjazd 10:21, powrót 14:22)
Za dotarcie i odbiór dziecka na zajęcia odpowiadają rodzice. Organizator zapewnia opiekę podczas trwania zajęć
zgodnie z harmonogramem.
Oświadczam jednocześnie, że:
1) w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka/ podopiecznego* zgadzam się na podjęcie czynności ratujących
jego zdrowie lub życie,
2) nie ma przeciwskazań zdrowotnych do udziału w zajęciach proponowanych przez Organizatora,
3) biorę pełną odpowiedzialność za rzeczy wartościowe zabrane przez moje dziecko/ podopiecznego* na ww.
zajęcia.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka/ podopiecznego* przez Ośrodek Kultury i Bibliotekę w
Trzebielu. Wizerunek może być wykorzystany do celów promocyjnych w tym artykułach w gazetach lokalnych.
Data i miejsce urodzenia dziecka: ………………………………………………………………………………… Wiek dziecka ………………………..
Dziecko podlega ubezpieczeniu w: ……………………………………………………………………………….
Nr PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Imiona i nazwiska rodziców/ opiekunów* oraz nr telefonów: ………………………………………………………………………………………
Trzebiel, dnia ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(Czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego)
*- niepotrzebne skreślić