oświadczenie inwestora o braku sprzeciwu lub uwag

...................................., dnia ............................20…...r.
Inwestor
Imię i Nazwisko:
miejscowość
.....................................................
Adres zamieszkania: .....................................................
kod
miejscowość
.....................................................
ulica
nr domu/ lokalu
OŚWIADCZEN IE
o braku sprzeciwu lub uwag
Na podstawie art. 57 ust. 3 w związku z art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane
(tekst jednolity: Dz. U z 2013r., poz. 1409 z późniejszymi zmianami) oraz pouczony o odpowiedzialności za
zeznanie nieprawdy lub zatajenie, oświadczam, że o zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do
użytkowania
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(wymienić rodzaj obiektu budowlanego)
na działce nr ____________________ położonej w _________________________________________________
przy ul. ____________________________________
zawiadomiłem:
- Państwową Inspekcję Sanitarną*,
- Państwową Straż Pożarną*
a wyżej wymienione organy, w ustawowym terminie 14 dni od dnia zgłoszenia:
1/ nie wniosły sprzeciwu i uwag do użytkowania,
2/ nie wniosły sprzeciwu, lecz następujące uwagi:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
.
_______________________________
(data i podpis inwestora lub pełnomocnika)
* niepotrzebne skreślić
Pouczenie:
Zgodnie z ustawą z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (tekst jednolity Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późniejszymi
zmianami):
Art. 233. § 1. Kto, składającego zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdy, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego
o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§3.Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy
przed odpowiedzialnością karną grożąca jemu samemu lub jego najbliższym.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywe opinio lub tłumaczenie mające służyć za dowód
w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.