OŚWIADCZENIE rodziców o zatrudnieniu

Przedszkole Bajeczka w Rokietnicy
ZAŁĄCZNIK NR 5
………………………………………..
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
rodziców o zatrudnieniu
Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony/
1. Matka dziecka pracuje w
…………………………………………………………………………………………………………………………..………………
Zakład pracy
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon
2. Ojciec dziecka pracuje w
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zakład pracy
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres
............................................................................................................................................
Telefon
…………………………………………………..
Podpis rodziców
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie 5rt.
233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznanie
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.
…………………………
Podpis rodziców