formularz zgłoszeniowy podstawowe dane uczestnika projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Numer projektu
WND-POWR.01.02.01-24-0191/15
Tytuł projektu
Profesjonalny kierowca z woj. śląskiego
Priorytet
Priorytet I Osoby młode na rynku pracy
Działanie
Działanie 1.2 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy
Poddziałanie
1.2.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego
Biuro projektu
Dobra Szkoła Lok Sp z o.o., ul. Stara 15, 41-703 Ruda Śląska
PODSTAWOWE DANE UCZESTNIKA PROJEKTU
Imię (imiona): ___________________________ Nazwisko: _______________________________ Płeć:  M  K
PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Miejsce urodzenia: _________________________________ Wiek: ____
ADRES ZAMIESZKANIA
obszar:
ul. __________________________ nr domu_____ / _____
 obszar słabo zaludniony (wiejski) – 50% ludności
miejscowość: ___________________________________ zamieszkuje obszary wiejskie (Obszary wiejskie - 300
osób/km2 na obszarze, którym minimalna liczba ludności
wynosi 5 000 mieszkańców.)
kod pocztowy: _____-_______________
 pośredni (miasta, przedmieścia) – poniżej 50%
gmina: ________________________________________ ludności zamieszkuje obszary wiejskie i poniżej 50%
ludności obszary o dużej gęstości zaludnienia (Obszary o
powiat: ________________________________________ dużej gęstości zaludnienia - 1500 osób/km2 na obszarze, na
którym minimalna liczba ludności wynosi 50 000
województwo: ___________________________________ mieszkańców.)
 teren gęsto zaludniony (miasta, centra miejskie,
obszary miejskie) – przynajmniej 50%
DANE DO KONTAKTU
ludności zamieszkuje obszary gęsto zaludnione.
tel. kontaktowy: _________________________________
e-mail: _________________________________________
POZIOM WYKSZTAŁCENIA
 brak
 podstawowe (wykształcenie na poziomie szkoły podstawowej)
 gimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej)
 ponadgimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły średniej lub zasadnicze zawodowe)
 pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
 wyższe (wykształcenie na poziomie szkoły wyższej)
STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY
 nieaktywna zawodowo (niepracująca, niezarejestrowana w Urzędzie Pracy),
 bezrobotna zarejestrowana w Urzędzie Pracy,
Profesjonalny kierowca z woj. śląskiego
Szkoła Yes Sp. z o.o.
WND-POWR.01.02.01-24—0191/15
Partner w projekcie:
Dobra Szkoła Lok Sp. z o.o.
 bezrobotna niezarejestrowana w Urzędzie Pracy,
 osoba znajdująca się w szczególnej sytuacji na rynku pracy, w tym:
 osoba niepełnosprawna,
 osoba z terenów wiejskich,
 osoba należąca do mniejszości narodowych i etnicznych, migrant, osoba obcego pochodzenia,
 osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
 osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym:
 w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu,
 osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu,
 osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
POZOSTAŁE INFORMACJE
Czy posiada Pan/Pani prawo jazdy kat. B?
 Tak
 Nie
ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE
 Powiatowy Urząd Pracy,
 ulotki informacyjne,
 plakat informacyjny,
 strona internetowa Beneficjenta,
 przekaz słowny (np. od znajomych),
 inne: ________________________________________ .
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
1. Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w „Regulaminie Projektu” i deklaruję
chęć uczestnictwa w nim,
2. Zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie i załączam Oświadczenie o
spełnianiu kryteriów uczestnictwa w Projekcie,
Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego,
Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, mającym określić moje predyspozycje do udziału w
projekcie,
Mam świadomość, że szkolenie i staż może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania,
Mam świadomość, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w
projekcie,
Wyrażam zgodę na dokumentowanie m.in. mojego uczestnictwa w zajęciach w formie zdjęć, filmów itp.,
Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie trwania projektu.
Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej wynikającej z Kodeksu Cywilnego za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą i niniejszym oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne ze stanem
prawnym i faktycznym.
_____________________________________
___________________________________
Miejscowość i data
Czytelny podpis Uczestnika Projektu
Profesjonalny kierowca z woj. śląskiego
Szkoła Yes Sp. z o.o.
WND-POWR.01.02.01-24—0191/15
Partner w projekcie:
Dobra Szkoła Lok Sp. z o.o.