Procedury w praktyce jako koordynacja działań w systemie zachowań

Andrzej Ledóchowski
mgr filozofii
operator systemu sterylizacji
„CitoNet-Bydgoszcz” S.A.
Procedury w praktyce jako koordynacja
działań w systemie zachowań
Toruń, 2013r.
Realizacja procedur w CS odbywa się z różną dynamiką, zależną od pory dnia, pory roku,
rodzaju dyżuru jaki pełni szpital (ostry/tępy), innymi słowy od ilości narzędzi dostarczanych do CS i
trybu w jakim mają zostać poddane obróbce (PILNE!/CITO! :/). Pod uwagę wziąć należy stan ilościowy
załogi CS, czy wszystkie urządzenia są sprawne, czy media (woda, para, sprężone powietrze) są
dostarczane do urządzeń w ilości, zapewniającej ich działanie w tym samym czasie. Z uwagi na
powyższe zmienne, tempo pracy, a właściwie jej „gęstość”1 można podzielić na trzy grupy, których
zróżnicowanie określa poziom wysiłku, jaki należy włożyć w realizację procedur:
1. Minimalny
2. Optymalny
3. Maksymalny
Z Minimalnym Wysiłkiem (MinW) mamy do czynienia w porze przedpołudniowej, w okresach
urlopowym i świątecznym, w czasie długich weekendów oraz w końcówce roku. Jakkolwiek nie jest to
regułą, można spodziewać się, że ilość narzędzi przekazywanych do CS w tym czasie będzie
zmniejszona, i że wystarczy jeden pracownik CS aby po stronie brudnej (B) przygotować narzędzia do
dezynfekcji właściwej (W). Dają się zaobserwować dwa rodzaje sytuacji, kiedy: 1) czas potrzebny na
przygotowanie narzędzi do myjni-dezynfektora kończy się w chwili dostarczenia kolejnej partii, 2) w
czasie obróbki pierwszych narzedzi, dostarczane są kolejne. W pierwszym przypadku kolejność
wykonywania procedur powinna być następująca 2:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Po wyjęciu narzędzi z kuwety transportowej, należy pokryć ją środkiem dezynfekcyjnym 3
Sprawdzić w jakim trybie należy dokonywać obróbki (np. PILNE!)
Wprowadzić narzędzia do systemu komputerowego
Zdezynfekować i sprawdzić stan ilościowy narzędzi
Spłukać kuwetę transportową (nie wcześniej niż po okresie działania środka dezynfekcyjnego)
Ułożyć narzędzia na tacy
Użyć myjni ultradźwiękowej (jeśli konieczne)
Spłukać narzędzia wodą
W drugim przypadku, należy wykonać wszystkie powyższe punkty z odpowiednio zwiększoną ilością
kuwet i narzędzi. Przykład: grudniowe przedpołudnie, godzina 9ta, za kilka dni Święta Bożego
Narodzenia, szpital dyżuruje „na ostro”, na stronie (B) jest jeden pracownik, do CS zostały
dostarczone 4 kuwety z narzędziami, zawartość jednej z kuwet oznaczona została jako „PILNA!” 4.
1
Za kładam, że tempo pracy w rozumieniu wykonywania pos zczegól nych czynnoś ci mi eś ci s i ę w gra ni ca ch możl i woś ci
s twa rzanych przez procedury. Przez „gęstość” określam raczej sposób poruszania się w i ch ra mach, koordynację czynnoś ci ,
które s tosunkowo przyspieszają kolejne etapy na drodze do wyrobu steryl nego. Jeśli właściwe przygotowanie do dezynfekcji
w myjni -dezynfektorze zestawu narzędziowego zajmuje np. 30 mi nut, to osiągnięcie ta ki ego pozi omu w cza s i e zna czni e
króts zym jest niemożliwe. Przygotowanie, o którym mowa jest ni e tyl ko zl i czeni em na rzędzi , dezynfekcją i myci em a l e
równi eż wprowadzeniem procedury do s ystemu komputerowego, zdezynfekowaniem kuwety tra ns portowej i s zeregi em
i nnych czynnoś ci , które ma ją cha ra kter l os owy, np: wykona ni em tel efonu na Bl ok Opera cyjny w cel u wyja ś ni eni a
ni eścisłości, ewentualnych braków ilościowych w zestawie, czy choci a ż zori entowa ni a s i ę, ki edy zos ta ni e dos ta rczona
kol ejna pa rti a na rzędzi .
2
Przeds tawiona kolejność działań zakłada, że czas zliczania narzędzi jest przynajmniej równy czasowi dezynfekcji kuwety, że
ś rodek dezynfekcyjny użyty na ws tępnym eta pi e obróbki na rzędzi ni e powoduje koa gul a cji bi a łka .
3
Wyjątek s ta nowi ą CS wypos a żone w urządzeni a , s łużące do dezynfekcji kuwet.
4
„PILNE!” jes t słowem jednoznacznym i jako takie funkcjonuje w większości normalnych s ytuacji. Na os i BO – CS, „PILNE!”,
ma dwa znaczenia i najczęściej ma charakter pejoratywny. Po pi erwsze, „PILNE!” oznacza czas (wcześni ej us ta l ony mi ędzy
ki erownikami BO i CS), w którym narzędzia mają być gotowe do ponownego użytku i oblicza się go od chwi l i dos ta rczeni a
na rzędzi do CS do chwili odebrania i ch ja ko s terylnych przez i ns trumenta ri us zkę BO. Cza s ten rozci ąga s i ę mi ędzy 3h –
Punkt pierwszy trzeba zrealizować całościowo a więc wyjąć ze wszystkich kuwet ich zawartość,
określić czy „PILNE!” narzędzia mogą być gotowe w późniejszym aniżeli ustalonym terminie i pod tym
kątem ustawić kolejność pozostałych punktów. Jeśli istnieje możliwość jednoczesnego umieszczenia
w myjni-dezynfektorze zawartości wszystkich czterech kuwet, wystarczy trzymać się kolejności wyżej
wymienionych działań. Jeśli zaś tryb „PILNY!” ma być bezwzględnie realizowany, punkty 1-8 należy
przeprowadzić tylko dla „PILNYCH!” narzędzi i uruchomić dla nich proces dezynfekcji właściwej, zaś
pozostałe narzędzia poddać tej samej obróbce w drugiej kolejności.
Przedstawiona kolejność działań zapewnia najkrótszy czas dekontaminacji całości materiału
dostarczonego do CS (narzędzia i kuwety) i optymalizuje przestrzeń roboczą. W grupie (MinW)
efektywność pracy jest najczęściej wysoka z uwagi na znikomą ilość materiału, wymagającego
obróbki. Sytuacja znacznie zmienia się podczas realizacji punktów 1-8, gdy dostarczane są kolejne
narzędzia i możliwości jednego pracownika nie wystarczają na ich obróbkę.
Tym samym przechodzimy do grupy Optymalnego Wysiłku (OW), gdzie podstawą efektywności jest
zespołowe i systematyczne działanie. W tej grupie kolejność działań przestaje istnieć ponieważ zespół
ludzi może realizować w tym samym czasie wszystkie punkty.
Przykład: zespół stanowią trzy osoby. Istotą zespołu jest koordynacja jego działań ukierunkowana na
możliwie jak najszybszy efekt a w tym wypadku osiągnąć to można w następujący sposób: Jeden
pracownik zajmuje się tylko kuwetami a więc realizuje w pierwszej kolejności pkt -y 1 i 5 dla
wszystkich dostarczonych kuwet, dopiero później pkt-y 3-4 i 6-8. Drugi pracownik ogranicza zakres
działania do pkt-ów 2-4 i 6-8, zaś trzeci porusza się między pkt-ami 3-4 i 6-8. Pozostaje jeszcze etap
załadunku myjni-dezynfektora, który w grupie (OW) można pozostawić dowolności z uwagi na czas
jaki zyskuje się dzięki zespołowemu działaniu – każdy pracownik w zespole ma możliwość, bez
zakłócania wykonywanych czynności, myjnię załadować i uruchomić. W chwili, kiedy tak
4h15m. Dol na gra nica jest sumą czasów pracy urządzeń oraz czas ów potrzebnych pra cowni kowi do wła ś ci wej obróbki .
Na l eży za znaczyć, że s ą to ekstremalne warunki, w których pracownik ca łą s woją energię, czas i s kupi eni e poś wi ęca tyl ko
tym na rzędziom i że s tanowią one jeden, średniej wielkości zestaw. Górna granica została wyznaczona przez pa ni ą Joa nnę
Włoda rczyk-Ra js ką, obecni e ki erującą CS w Centrum Onkol ogi i i m. Ma ri i Skłodows ki ej-Curi e (źródło:
http://www.sterylizacja.org.pl/pliki/Wspolpraca_Bloku_Operacyjnego_z_Centralna_Sterylizatornia_%20Joanna_Wloda rczy
k.pdf) i została obliczona dla optyma l nych wa runków pa nujących w CS. Ta ki e rozumi eni e s łowa „PILNE!” ma u s wych
pods taw założenie, że za 4 godziny narzędzia zostaną ponownie użyte w ce lu ra towa ni a zdrowi a l ub życi a . Z tą myś l ą CS
rea lizuje tryb „PILNY!” i w znikomej ilości przypadków narzędzia rzeczywi ś ci e s ą potrzebne. W tym mi ejs cu uja wni a s i ę
drugi e znaczenie, dużo mniej precyzyjne, bardziej zagmatwane, powodujące wsród pracowni ków CS i ryta cję, prowa dzącą
do wątpl iwości w ra cjonalność i ch działań. Pomijam problem płynności kolejnych etapów obróbki pozostałych narzędzi, tych
„ni epilnych”, kwestie ekonomiczne i i nne konsekwencje realizacji trybu „PILNEGO!”. Ni ejasność tego drugi ego zna czeni a ,
ba rdziej rzeczywistego wynika z celu, którego słowo „PILNE!” dotyczy. Cel em jest zabezpieczenie teoretycznego wypadku, w
którym na rzędzia będą użyte a nie konkretnie zapla nowa ny za bi eg. Na rzędzi a „PILNE!” mogą być użyte a l e ni e mus zą.
Wyjątek s tanowi s ytuacja, w której wiadomo, że za 4 godziny za pla nowa na jes t opa ra cja . Gdyby chci eć rea l i zowa ć tryb
„PILNY!” za wsze zgodni e z procedurą czyl i za myka ć proces w czterech godzi na ch, to ryzyko, że na rzędzi a „PILNE!” w
pi erwszym rozumieniu nie będą ra towa ć zd rowi a l ub życi a , s i ęga na jwyżs zych wa rtoś ci . Ni e trudno wyobra zi ć s obi e
s ytua cję, w której wszystki e myjni e -dezynfektory za bl okowa ne s ą przez „PILNE!” na rzędzi a , pra cując tym s a mym na
mi nimalnych mocach przerobowych. Sytuacja ta ka ma mi ejs ce gdy o 9ej „PILNA!” jes t wi erta rka a pół god zi ny późni ej
kol ejne narzędzia trzeba w trybie „PILNYM!” umieścić w kolejnej myjni . Podcza s gdy myjni e pra cują „na pół gwi zdka ” w
kol ejce do dezynfekcji czekają narzędzia np. Izby Przyjęć, która ma do s wej dyspozycji tyl ko jeden zestaw do szycia bo reszta
mus i czekać na stronie brudnej aż „PILNE!” narzędzia zostaną zdezynfekowane. Podsumowując, oznakowanie „PILNE!” jes t
na dużywane i nadinterpretowane. Przyczynami są chęć zabezpieczenia wszelkich wypadków, w których zdrowi e l ub ż yci e
l udzkie musi być ra towane oraz ś wi a domoś ć, że ni e można tego dokona ć. Dys ona ns mi ędzy chęci ą a ni emożnoś ci ą
wyzna cza ryzyko, które powinno być podstawą definiowania „PILNYCH!” narzędzi. Dlatego ta k ważna jest partnerska relacja
mi ędzy pra cownikami BO i CS, oparta na za ufaniu i przede wszystkim ci erpliwości. Nie ma s ystemu procedur, który s a m w
s obie, zapewnia bezpieczeństwo pacjentów. Ża dne procedury ni e są odpowiedzialne za ich zdrowie i życi e. Tyl ko l udzi e, w
opa rci u o procedury, ma ją rzeczywi s ty wpływ na s ta n zdrowi a i życi a i nnych l udzi .
skonstruowany system działań nie pozwala na dowolność etapu załadunku, przechodzimy do grupy
Maksymalnego Wysiłku (MaxW), gdzie zespół potrzebuje kolejnego pracownika, który poza
wykonywaniem czynności opisanych w pkt-ach 3-4 i 6-8, przejmuje kontrolę nad płynnością pracy
myjni-dezynfektorów.
Przedstawiony podział zakresów działań poszczególnych pracowników minimalizuje czas potrzebny
na wykonywanie czynności bezpośrednio niezwiązanych z procesem dekontaminacji (głównie
przemieszczanie się pracowników). Gdy każdy pracownik indywidualnie wykonuje czynności 1-8,
wszyscy zaczynają sobie przeszkadzać. W miejscu dezynfekowania kuwet robi się kolejka, na stołach
brakuje miejsca na narzędzia, zostaje utracona płynność procesu dekontaminacji, powstaje chaos,
który przede wszystkim powoduje pomyłki, niedopatrzenia, dekoncentruje uwagę i jest przyczyną
niewłaściwej obróbki narzędzi, a próba zwalczania jego skutków (jeśli jest podejmowana) zawsze jest
nieudolna i czasochłonna, a wszystko razem, w ogólnym rozrachunku i przy długotrwałym
występowaniu niszczy strukturę procedur, pozbawiając ją sensu.
Grupy MinW, OW i MaxW analogicznie występują po stronie czystej (C) CS. Ktoś musi wypełniać
dokumentację pracy myjni-dezynfektorów, ktoś musi dokonywać załadunku autoklawów, ktoś musi
je rozładowywać i prowadzić dokumentacje procesów i ktoś musi zająć się wydawaniem materiału
sterylnego, a wszyscy muszą kompletować zestawy i pakować narzędzia. Kontynuując przykład ze
strony (B), po zakończeniu procesu mycia i dezynfekcji, trzeba narzędzia poddać oględzinom,
skompletować zestawy i wysterylizować. Organizacja pracy po stronie (C) jest niejako cieniem
organizacji ze strony (B). Jeśli stronę (B) obsługuje jeden pracownik, to stronę (C) może obsługiwać
również jedna osoba. Chcąc przyspieszyć realizacje procedur strony (C), wystarczy zwiększyć ilość
pracowników, którzy jednocześnie będą mogli kompletować zdezynfekowane narzędzia. Organizacja
systematyczna pracy na stronie (C) dotyczy bardziej dokumentów aniżeli działań bezpośrednio
związanych z procesem dekontaminacji. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na ukazującą się
charaterystykę CS, która staje się najbardziej widoczna między jej stronami: brudną (B), czystą (C) i
sterylną (S). Wraz z przepływem narzędzi, na kolejnych etapach dekontaminacji , na wykonanie
odpowiednich procedur potrzeba mniej czasu. Jeśli przygotowanie zestawu narzędziowego do
dezynfekcji (W) zajmuje pół godziny, to skompletowanie go i spakowanie po stronie (C) może zająć
nawet 15 minut. Czas potrzebny dla tego zestawu na stronie (S) zamyka się w kilku minutach, bez
względu na jego wielkość. Zadaniem koordynacji działań jest maksymalne wykorzystanie tej
właściwości i jako takiej przysługuje opis procedurami, tzn. ukazanie jej w zależnościach między nimi,
w logicznych konsekwencjach, a jeśli tak, to w świadomych następstw działaniach. Jeśli procedury
wyznaczają kierunek, to sens, bedący wynikiem ich wzajemnych relacji pokazuje konkretną drogę w
konkretnie wystepującej sytuacji, zaś jeśli dana sytuacja wymusi działanie wbrew obowiązującym
procedurom, oznacza to załamanie systemu procedur. Można powiedzieć, że to wy jątek,
sprawdzający regułę: jeśli występuje, reguła jest pozbawiona sensu.